Próba porównująca morcelację z resekcją elektryczną w celu usunięcia polipów macicy (MERT)

Miniaturyzacja histeroskopów i narzędzi pomocniczych w połączeniu z ulepszoną wizualizacją umożliwiła przeprowadzanie operacji histeroskopii w warunkach ambulatoryjnych, bez konieczności stosowania znieczulenia ogólnego lub hospitalizacji. Najczęstszą operacyjną procedurą histeroskopową jest polipektomia endometrium i wykazano wykonalność i akceptację takich podejść. Zabieg polega na usunięciu polipów z jamy macicy. Ponad 90% brytyjskich ginekologów rutynowo zaleca usuwanie polipów endometrium po rozpoznaniu w celu leczenia towarzyszących objawów nieprawidłowego krwawienia i pobrania próbki w celu wykluczenia choroby złośliwej lub przednowotworowej. Badacze niedawno zakończyli rekrutację do dużego, wieloośrodkowego, randomizowanego badania kontrolnego o nazwie Outpatient Polypectomy Trial („OPT” http://www.opt.bham.ac.uk, ISRCTN65868569), w którym porównano ustawienia leczenia w celu usunięcia polipów endometrium. Ponad 500 kobiet zostało losowo przydzielonych do zabiegów ambulatoryjnych i zabiegów jednodniowych wymagających znieczulenia ogólnego. Analiza dotycząca względnej skuteczności leczenia będzie dostępna pod koniec 2012 roku. Co ciekawe, do tego badania zrekrutowano również kobiety, które wyraziły preferencje dotyczące sposobu leczenia. Spowodowało to włączenie do badania dodatkowych 400 kobiet, z których ponad 90% preferowało leczenie ambulatoryjne (komunikacja osobista Clark TJ).

Zatem ambulatoryjne usuwanie polipów jest wykonalne, bezpieczne i preferowane przez kobiety. Większość ginekologów wykonujących zabiegi ambulatoryjne wycina polipy z przyczepu do ściany macicy za pomocą miniaturowego bipolarnego narzędzia elektrochirurgicznego; Versapoint® (Gynecare; Ethicon Inc., New Jersey, USA). Zabieg ten przeprowadza się pod bezpośrednim widzeniem histeroskopowym, bez konieczności rutynowego, potencjalnie bolesnego, poszerzania szyjki macicy. Chociaż technologia jest wykonalna i skuteczna, wymaga umiejętności i doświadczenia w ambulatoryjnej chirurgii histeroskopowej, których brakuje wielu brytyjskim ginekologom, co znajduje odzwierciedlenie w ograniczonym przyjmowaniu procedur ambulatoryjnych pomimo dowodów potwierdzających ich stosowanie. Co więcej, nawet dla doświadczonego operatora pobranie wyciętego polipa z jamy macicy w celu przesłania do oceny histopatologicznej może stanowić wyzwanie ze względu na małe pole operacyjne i konieczność pokonania węższego kanału szyjki macicy. Do pobierania okazów stosuje się różne metody, w tym narzędzia mechaniczne (np. kleszcze chwytające lub pętle), które nie wymagają rozwarcia szyjki macicy. Jednak to podejście często zawodzi z powodu kruchości tych maleńkich narzędzi histeroskopowych (średnica 1,2-1,8 mm) konieczne jest zatem zastosowanie większych kleszczy „polipowych” na ślepo do jamy macicy. To drugie podejście wymaga zastosowania znieczulenia miejscowego do szyjki macicy, które jest niewygodne i poszerzenia szyjki macicy z możliwością urazu macicy.

Od czasu zakończenia rekrutacji do badania OPT dostępna jest nowa technologia o nazwie morcelator histeroskopowy TRUCLEAR (Smith&Nephew, Andover MASS, USA). Technologia ta obejmuje jednorazowe mechaniczne urządzenie tnące o grubości 4 mm, które jednocześnie tnie i aspiruje tkankę polipową. Możliwość zarówno wycinania, jak i pobierania polipów pozwala uniknąć konieczności stosowania dodatkowego instrumentarium w jamie macicy w celu pobrania próbki oddzielonego polipa, tj. wystarczy jedno wprowadzenie histeroskopu. Zastosowanie mechanicznej morcelacji może również poprawić wizualizację podczas zabiegu chirurgicznego poprzez uniknięcie tworzenia się pęcherzyków lub wytwarzania fragmentów tkanek („wiórów”) związanych z podejściem elektrochirurgicznym. Tym samym ta nowa technologia ma potencjalne korzyści dla pacjenta (akceptowalność, ból, infekcja, bezpieczeństwo), chirurga (szybkość, wykonalność, kompletność zabiegu) oraz służby zdrowia (unikanie zabiegów drugiego etapu w znieczuleniu ogólnym). Jednak uznana jednorazowa elektroda bipolarna jest mniejsza niż jednorazowe urządzenie tnące morcelator (1,6 mm vs. 2,9 mm). Ponadto elektroda bipolarna może być stosowana w kanale operacyjnym różnych histeroskopów z przepływem ciągłym, które są dłuższe i mają mniejszą średnicę, oraz w codziennym użytkowaniu w praktyce ginekologicznej w warunkach ambulatoryjnych (średnica zewnętrzna 4,1 mm (Gynecare; Ethicon Inc. ., New Jersey, USA), 5 mm histeroskop Storz Bettocci (Karl Storz Endoscopy-America inc., Kalifornia, USA) lub Olympus 5,5 mm (Olympus Corporation, Shinjuku-ku, Tokio, Japonia). Natomiast histeroskopowy system morcelatora jest większy (średnica zewnętrzna 5,6 mm) i wymaga nabycia specjalnych histeroskopów z przesuniętym proksymalnym okularem, aby umożliwić wprowadzenie sztywnego mechanicznego urządzenia tnącego w bezpośredniej linii z cylindrem histeroskopu. Tak więc w warunkach ambulatoryjnych elektroda bipolarna może mieć przewagę nad większym morcelatorem histeroskopowym pod względem łatwości oprzyrządowania macicy.

W związku z rozwojem morcelacji histeroskopowej i potencjalnymi korzyściami związanymi z tą innowacją w oprzyrządowaniu histeroskopowym badacze uważają, że istnieje pilna potrzeba przeprowadzenia solidnej oceny technologii medycznych. Nadszedł czas, aby przeprowadzić RCT teraz, zanim będą dostępne wyniki badania OPT (które zaleci leczenie ambulatoryjne w przeciwieństwie do leczenia jednodniowego, jeśli wykaże się zwiększoną efektywność kosztową). Jeśli morcelator jest uważany za technologię łatwiejszą w użyciu przez ginekologów (tj. Wymaga mniejszych umiejętności operatora), istnieje niebezpieczeństwo, że zostanie powszechnie przyjęty do użytku ambulatoryjnego bez potwierdzonych dowodów na korzyści.