Et forsøg, der sammenligner morcellation med elektrisk resektion til fjernelse af livmoderpolypper (MERT)

Miniaturiseringen af ​​hysteroskoper og tilhørende instrumentering kombineret med forbedret visualisering har gjort det muligt at udføre hysteroskopisk kirurgi i ambulante omgivelser uden behov for generel anæstesi eller hospitalsindlæggelse. Den mest almindelige operative hysteroskopiske procedure er endometriepolypektomi, og gennemførligheden og acceptablen af ​​sådanne fremgangsmåder er blevet påvist. Proceduren involverer fjernelse af polypper fra livmoderhulen. Over 90 % af britiske gynækologer anbefaler rutinemæssigt fjernelse af endometriepolypper efter diagnose med det formål at behandle associerede symptomer på unormal blødning og udvinde prøven for at udelukke ondartet eller præ-malign sygdom. Efterforskerne har for nylig afsluttet rekrutteringen til et stort, multicenter, randomiseret kontrolforsøg kaldet Ambulant Polypectomy Trial ('OPT' http://www.opt.bham.ac.uk, ISRCTN65868569), som har sammenlignet behandlingsindstillinger for fjernelse af endometriepolypper. Over 500 kvinder blev randomiseret mellem ambulante procedurer og dagbehandlinger, som kræver generel anæstesi. Analysen vedrørende relativ behandlingseffektivitet vil være tilgængelig i slutningen af ​​2012. Interessant nok rekrutterede dette forsøg også kvinder, der udtrykte præference for behandlingsindstillinger. Dette resulterede i, at yderligere 400 kvinder deltog i undersøgelsen, hvoraf over 90 % havde en præference for ambulant indstilling (Personlig kommunikation Clark TJ).

Ambulant fjernelse af polypper er således mulig, sikker og foretrukket af kvinder. De fleste gynækologer, der udfører ambulante procedurer, skærer polypper væk fra deres vedhæftning til livmodervæggen ved hjælp af et miniature bipolært elektrokirurgisk instrument; Versapoint® (Gynecare; Ethicon Inc., New Jersey, USA). Denne procedure udføres under direkte hysteroskopisk syn uden behov for rutinemæssig, potentielt smertefuld udvidelse af livmoderhalsen. Selvom teknologien er gennemførlig og effektiv, kræver den dygtighed og erfaring inden for ambulant hysteroskopisk kirurgi, som mange britiske gynækologer mangler, og dette afspejles i den begrænsede anvendelse af ambulante procedurer på trods af beviser, der understøtter deres brug. Desuden kan det, selv for den erfarne operatør, være en udfordring at hente den fjernede polypprøve fra livmoderhulen for at sende den til histopatologisk vurdering på grund af det lille operationsfelt og behovet for at forhandle den smallere endocervikale kanal. Forskellige metoder bruges til at hente prøver og omfatter brugen af ​​mekaniske instrumenter (f. gribetang eller snarer), som ikke kræver, at livmoderhalsen skal udvides. Men denne tilgang mislykkes ofte på grund af skrøbeligheden af ​​disse små hysteroskopiske instrumenter (diameter 1,2-1,8 mm) så det er nødvendigt at indsætte en større 'polyp'-tang blindt i livmoderhulen. Sidstnævnte fremgangsmåde kræver anvendelse af lokal indsprøjtning af bedøvelsesmiddel i livmoderhalsen, hvilket er ubehageligt, og udvidelse af livmoderhalsen med potentiale for livmodertraume.

Siden afslutningen af ​​rekrutteringen af ​​OPT-forsøg er en ny teknologi blevet tilgængelig kaldet TRUCLEAR hysteroskopisk morcellator (Smith&Nephew, Andover MASS, USA). Denne teknologi inkorporerer en 4 mm engangs mekanisk skæreanordning, som samtidig skærer og aspirerer polypvæv. Evnen til både at skære og hente polypper undgår behovet for yderligere instrumentering af livmoderhulen for at udvinde den løsnede polypprøve, dvs. at en enkelt indsættelse af hysteroskopet kun er påkrævet. Brugen af ​​mekanisk morcellation kan også forbedre visualiseringen under operationen ved at undgå bobledannelse eller produktionen af ​​vævsfragmenter ("chips") forbundet med den elektrokirurgiske tilgang. Denne nye teknologi har således potentielle fordele for patienten (acceptabilitet, smerte, infektion, sikkerhed), kirurgen (hastighed, gennemførlighed, fuldstændighed af proceduren) og sundhedsvæsenet (undgåelse af anden fase procedurer under generel anæstesi). Den etablerede bipolære elektrode til engangsbrug er imidlertid mindre end engangsskæreanordningen (1,6 mm vs. 2,9 mm). Desuden kan den bipolære elektrode bruges ned gennem driftskanalen af ​​en række kontinuert flow hysteroskoper, som er længere og mindre i diameter og i daglig brug i gynækologisk praksis i ambulante omgivelser (ydre diameter 4,1 mm (Gynecare; Ethicon Inc. ., New Jersey, USA), 5 mm Storz Bettocci hysteroskop (Karl Storz Endoscopy-America inc., Californien, USA) eller Olympus 5,5 mm (Olympus Corporation, Shinjuku-ku, Tokyo, Japan). I modsætning hertil er det hysteroskopiske morcellatorsystem større (5,6 mm ydre diameter) og kræver anskaffelse af specifikke hysteroskoper med et forskudt proksimalt okular for at tillade, at den stive mekaniske skæreanordning kan indsættes direkte på linje med hysteroskopets cylinder. I et ambulant miljø kan den bipolære elektrode således have fordele i forhold til den større hysteroskopiske morcellator med hensyn til let livmoderinstrumentering.

I lyset af udviklingen af ​​hysteroskopisk morcellation og potentielle fordele forbundet med denne innovation inden for hysteroskopisk instrumentering, mener efterforskerne, at der er et presserende behov for at foretage en robust sundhedsteknologivurdering. Det er på tide at udføre en RCT nu, før resultaterne af OPT-studiet er tilgængelige (som vil anbefale ambulant i modsætning til dagbehandling, hvis øget omkostningseffektivitet er påvist). Hvis morcellatoren anses for at være en lettere teknologi at bruge af gynækologer (dvs. mindre operatørfærdighed kræves), så er der fare for, at den vil blive bredt udbredt til ambulant brug uden understøttende beviser for fordele.