Испытание, сравнивающее морцелляцию с электрической резекцией для удаления полипов матки (MERT)

Миниатюризация гистероскопов и вспомогательного инструментария в сочетании с улучшенной визуализацией позволила проводить гистероскопические операции в амбулаторных условиях без необходимости общей анестезии или госпитализации в стационар. Наиболее распространенной оперативной гистероскопической процедурой является полипэктомия эндометрия, и была продемонстрирована осуществимость и приемлемость таких подходов. Процедура заключается в удалении полипов из полости матки. Более 90% британских гинекологов обычно рекомендуют удаление полипов эндометрия после постановки диагноза с целью лечения сопутствующих симптомов аномального кровотечения и получения образца для исключения злокачественного или предракового заболевания. Исследователи недавно завершили набор участников в крупное многоцентровое рандомизированное контрольное исследование под названием «Испытание амбулаторной полипэктомии» («OPT» http://www.opt.bham.ac.uk, ISRCTN65868569), в котором сравнивались условия лечения для удаления полипов эндометрия. Более 500 женщин были рандомизированы между амбулаторными процедурами и амбулаторными процедурами, требующими общей анестезии. Анализ относительной эффективности лечения будет доступен в конце 2012 года. Интересно, что в этом испытании также принимали участие женщины, которые предпочли условия лечения. Это привело к тому, что в исследовании приняли участие еще 400 женщин, из которых более 90% предпочли амбулаторное лечение (личное сообщение Clark TJ).

Таким образом, амбулаторное удаление полипов возможно, безопасно и предпочтительно для женщин. Большинство гинекологов, выполняющих амбулаторные вмешательства, отсекают полипы от их прикрепления к стенке матки с помощью миниатюрного биполярного электрохирургического инструмента; Versapoint® (Gynecare; Ethicon Inc., Нью-Джерси, США). Эта процедура проводится под прямым гистероскопическим контролем, без необходимости рутинного, потенциально болезненного расширения шейки матки. Хотя эта технология осуществима и эффективна, она требует навыков и опыта в амбулаторной гистероскопической хирургии, которых не хватает многим британским гинекологам, и это отражается в ограниченном применении амбулаторных процедур, несмотря на доказательства, подтверждающие их использование. Более того, даже для опытного хирурга извлечение образца удаленного полипа из полости матки для отправки на гистопатологическое исследование может быть сложной задачей из-за небольшого операционного поля и необходимости преодолевать более узкий эндоцервикальный канал. Для извлечения образцов используются различные методы, включая использование механических инструментов (например, захватывающие щипцы или петли), которые не требуют расширения шейки матки. Однако этот подход часто терпит неудачу из-за хрупкости этих крошечных гистероскопических инструментов (диаметром 1,2-1,8 мм). поэтому необходимо прибегнуть к слепому введению более крупных «полиповых» щипцов в полость матки. Последний подход требует использования местной инъекции анестетика в шейку матки, что неудобно, и расширения шейки матки с возможностью травмы матки.

С тех пор, как завершилось набор участников исследования OPT, стала доступна новая технология под названием гистероскопический морцеллятор TRUCLEAR (Smith&Nephew, Andover MASS, США). Эта технология включает одноразовое механическое режущее устройство диаметром 4 мм, которое одновременно разрезает и аспирирует ткань полипа. Возможность как вырезать, так и извлекать полипы позволяет избежать необходимости в дополнительной инструментальной обработке полости матки для извлечения образца отслоившегося полипа, т. е. требуется только однократное введение гистероскопа. Использование механической морцелляции также может улучшить визуализацию во время операции за счет предотвращения образования пузырей или образования фрагментов ткани («чипов»), связанных с электрохирургическим доступом. Таким образом, эта новая технология имеет потенциальные преимущества для пациента (приемлемость, болезненность, инфицирование, безопасность), хирурга (скорость, осуществимость, полнота процедуры) и службы здравоохранения (отсутствие второго этапа процедур под общей анестезией). Однако установленный одноразовый биполярный электрод меньше, чем одноразовый режущий аппарат-морцеллятор (1,6 мм против 2,9 мм). Кроме того, биполярный электрод можно использовать в операционном канале различных гистероскопов с непрерывным потоком, более длинных и меньших в диаметре, а также в повседневном использовании в гинекологической практике в амбулаторных условиях (внешний диаметр 4,1 мм (Gynecare; Ethicon Inc.). ., Нью-Джерси, США), 5-мм гистероскоп Storz Bettocci (Karl Storz Endoscopy-America inc., Калифорния, США) или Olympus 5,5 мм (Olympus Corporation, Синдзюку-ку, Токио, Япония). Напротив, гистероскопическая система морцеллятора больше (внешний диаметр 5,6 мм) и требует приобретения специальных гистероскопов со смещенным проксимальным окуляром, чтобы можно было вставить жесткое механическое режущее устройство точно на одной линии с тубусом гистероскопа. Таким образом, в амбулаторных условиях биполярный электрод может иметь преимущества перед более крупным гистероскопическим морцеллятором с точки зрения простоты инструментальной обработки матки.

Ввиду развития гистероскопической морцелляции и потенциальных преимуществ, связанных с этим нововведением в гистероскопическом оборудовании, исследователи считают, что существует настоятельная необходимость в проведении надежной оценки медицинских технологий. Настало время провести РКИ сейчас, прежде чем будут доступны результаты исследования ОПТ (которое будет рекомендовать амбулаторное лечение, а не лечение в дневном стационаре, если будет продемонстрирована повышенная экономическая эффективность). Если гинекологи считают морцеллятор более простой технологией для использования (т. е. требуется меньше навыков оператора), то существует опасность того, что он станет широко применяться для амбулаторного использования без подтверждающих доказательств пользы.