En rättegång som jämför morcellation med elektrisk resektion för avlägsnande av livmoderpolyper (MERT)

Miniatyriseringen av hysteroskop och tillhörande instrumentering i kombination med förbättrad visualisering har möjliggjort att hysteroskopisk kirurgi kan utföras i poliklinisk miljö utan behov av allmän anestesi eller sjukhusinläggning på sjukhus. Det vanligaste operativa hysteroskopiska ingreppet är endometriepolypektomi och genomförbarheten och acceptansen av sådana tillvägagångssätt har visats. Förfarandet innebär att polyper avlägsnas från livmoderhålan. Över 90 % av brittiska gynekologer rekommenderar rutinmässigt avlägsnande av endometriepolyper efter diagnos i syfte att behandla associerade symtom på onormal blödning och hämta provet för att utesluta malign eller pre-malign sjukdom. Utredarna har nyligen avslutat rekryteringen till en stor, multicenter, randomiserad kontrollstudie kallad Outpatient Polypectomy Trial ('OPT' http://www.opt.bham.ac.uk, ISRCTN65868569), som har jämfört behandlingsinställningar för avlägsnande av endometriepolyper. Över 500 kvinnor randomiserades mellan polikliniska ingrepp och dagingrepp som kräver generell anestesi. Analysen av relativ behandlingseffektivitet kommer att finnas tillgänglig i slutet av 2012. Intressant nog rekryterade denna studie också kvinnor som uttryckte en preferens för behandlingsinställning. Detta resulterade i att ytterligare 400 kvinnor gick in i studien, av vilka över 90 % hade en preferens för en öppenvård (Personlig kommunikation Clark TJ).

Avlägsnande av polyper inom öppenvården är därför möjligt, säkert och föredras av kvinnor. Majoriteten av gynekologer som utför polikliniska ingrepp skär bort polyper från deras fäste till livmoderväggen med hjälp av ett miniatyr bipolärt elektrokirurgiskt instrument; Versapoint® (Gynecare; Ethicon Inc., New Jersey, USA). Denna procedur utförs under direkt hysteroskopisk syn, utan behov av rutinmässig, potentiellt smärtsam, dilatation av livmoderhalsen. Även om tekniken är genomförbar och effektiv kräver den skicklighet och erfarenhet av poliklinisk hysteroskopisk kirurgi, vilket många brittiska gynekologer saknar, och detta återspeglas i den begränsade användningen av polikliniska förfaranden trots bevis som stöder användningen. Dessutom, även för den erfarne operatören, kan det vara en utmaning att hämta det avlägsnade polypprovet från livmoderhålan för att skicka iväg för histopatologisk bedömning på grund av det lilla operationsfältet och behovet av att ta sig igenom den smalare endocervikala kanalen. Olika metoder används för att hämta prover och inkluderar användningen av mekaniska instrument (t.ex. gripande pincett eller snaror) som inte kräver att livmoderhalsen vidgas. Men detta tillvägagångssätt misslyckas ofta på grund av bräckligheten hos dessa små hysteroskopiska instrument (diameter 1,2-1,8 mm) så det är nödvändigt att använda en större "polyp"-tång blindt i livmoderhålan. Det senare tillvägagångssättet kräver användning av lokal injektion av bedövningsmedel i livmoderhalsen, vilket är obekvämt och utvidgning av livmoderhalsen med risk för livmodertrauma.

Sedan rekryteringen av OPT-försöket slutförts har en ny teknologi blivit tillgänglig kallad TRUCLEAR hysteroskopisk morcellator (Smith&Nephew, Andover MASS, USA). Denna teknik innehåller en 4 mm mekanisk engångsskäranordning som samtidigt skär och suger upp polypvävnad. Möjligheten att både skära och hämta polyper undviker behovet av ytterligare instrumentering av livmoderhålan för att hämta det lossnade polypprovet, dvs. en enda insättning av hysteroskopet krävs endast. Användningen av mekanisk morcellation kan också förbättra visualiseringen under operationen genom att undvika bubbelbildning eller produktion av vävnadsfragment ("chips") i samband med det elektrokirurgiska tillvägagångssättet. Sålunda har denna nya teknologi potentiella fördelar för patienten (acceptabilitet, smärta, infektion, säkerhet), kirurgen (hastighet, genomförbarhet, fullständighet av ingreppet) och hälsovård (undvikande av andra stegsprocedurer under narkos). Den etablerade bipolära elektroden för engångsbruk är dock mindre än engångsskäranordningen för morcellator (1,6 mm mot 2,9 mm). Dessutom kan den bipolära elektroden användas nerför operationskanalen för en mängd kontinuerliga flödeshysteroskop som är längre och mindre i diameter och i daglig användning i gynekologisk praxis i öppenvårdsmiljöer (yttre diameter 4,1 mm (Gynecare; Ethicon Inc. ., New Jersey, USA), 5 mm Storz Bettocci hysteroskop (Karl Storz Endoscopy-America inc., Kalifornien, USA) eller Olympus 5,5 mm (Olympus Corporation, Shinjuku-ku, Tokyo, Japan). Däremot är det hysteroskopiska morcellatorsystemet större (5,6 mm ytterdiameter) och kräver förvärv av specifika hysteroskop med ett förskjutet proximalt okular för att tillåta den stela mekaniska skäranordningen att föras in i direkt linje med hysteroskopets cylinder. Sålunda i en poliklinisk miljö kan den bipolära elektroden ha fördelar jämfört med den större hysteroskopiska morcellatorn vad gäller enkel livmoderinstrumentering.

Med tanke på utvecklingen av hysteroskopisk morcellation och potentiella fördelar förknippade med denna innovation inom hysteroskopisk instrumentering, anser forskarna att det finns ett akut behov av att genomföra en robust hälsoteknologisk bedömning. Det är lägligt att utföra en RCT nu innan resultaten av OPT-studien är tillgängliga (som kommer att rekommendera öppenvård i motsats till dagbehandling om ökad kostnadseffektivitet påvisas). Om morcellatorn anses vara en enklare teknik att använda av gynekologer (dvs. mindre operatörsskicklighet krävs), så finns det en risk att den kommer att bli allmänt antagen för öppenvård utan att stödja bevis på nytta.