Een proef waarin morcellatie wordt vergeleken met elektrische resectie voor het verwijderen van baarmoederpoliepen (MERT)

De miniaturisatie van hysteroscopen en aanvullende instrumenten in combinatie met verbeterde visualisatie heeft het mogelijk gemaakt hysteroscopische chirurgie uit te voeren in een poliklinische setting zonder de noodzaak van algemene anesthesie of ziekenhuisopname. De meest gebruikelijke operatieve hysteroscopische procedure is endometriumpolypectomie en de haalbaarheid en aanvaardbaarheid van dergelijke benaderingen is aangetoond. De procedure omvat het verwijderen van poliepen uit de baarmoederholte. Meer dan 90% van de gynaecologen in het VK beveelt routinematig aan om endometriumpoliepen te verwijderen na diagnose met als doel de bijbehorende symptomen van abnormale bloeding te behandelen en het monster terug te halen om kwaadaardige of premaligne ziekte uit te sluiten. De onderzoekers hebben onlangs de rekrutering voltooid voor een grote, multicentrische, gerandomiseerde controlestudie genaamd de Outpatient Polypectomy Trial ('OPT' http://www.opt.bham.ac.uk, ISRCTN65868569), die behandelingsinstellingen voor het verwijderen van endometriumpoliepen heeft vergeleken. Meer dan 500 vrouwen werden gerandomiseerd tussen poliklinische procedures en dagopnameprocedures die een algemene verdoving vereisen. De analyse met betrekking tot de relatieve behandeleffectiviteit zal eind 2012 beschikbaar zijn. Interessant genoeg rekruteerde deze studie ook vrouwen die een voorkeur uitten voor de behandelingssetting. Dit resulteerde in een extra deelname van 400 vrouwen aan de studie, waarvan meer dan 90% een voorkeur had voor een poliklinische setting (Persoonlijke communicatie Clark TJ).

Poliklinische verwijdering van poliepen is dus haalbaar, veilig en heeft de voorkeur van vrouwen. De meeste gynaecologen die poliklinische procedures uitvoeren, snijden poliepen weg van hun bevestiging aan de baarmoederwand met behulp van een miniatuur bipolair elektrochirurgisch instrument; Versapoint® (Gynecare; Ethicon Inc., New Jersey, VS). Deze procedure wordt uitgevoerd onder direct hysteroscopisch zicht, zonder de noodzaak van routinematige, mogelijk pijnlijke verwijding van de baarmoederhals. Hoewel de technologie haalbaar en effectief is, vereist het vaardigheid en ervaring in poliklinische hysteroscopische chirurgie, die veel gynaecologen in het VK niet hebben, en dit wordt weerspiegeld in de beperkte acceptatie van poliklinische procedures, ondanks het bewijs dat het gebruik ervan ondersteunt. Bovendien kan het, zelfs voor de ervaren operator, een uitdaging zijn om het verwijderde poliepmonster uit de baarmoederholte te halen, om het op te sturen voor histopathologische beoordeling, vanwege het kleine operatieveld en de noodzaak om door het smallere endocervicale kanaal te gaan. Er worden verschillende methoden gebruikt om monsters op te halen, waaronder het gebruik van mechanische instrumenten (bijv. grijptang of strikken) waarbij de baarmoederhals niet hoeft te worden verwijd. Deze aanpak mislukt echter vaak vanwege de kwetsbaarheid van deze minuscule hysteroscopische instrumenten (diameter 1,2-1,8 mm). dus is het noodzakelijk om blindelings een grotere 'poliep'-pincet in de baarmoederholte in te brengen. De laatste benadering vereist het gebruik van lokale injectie van verdovingsmiddel in de baarmoederhals, wat ongemakkelijk is en dilatatie van de baarmoederhals met de mogelijkheid van baarmoedertrauma.

Sinds de voltooiing van de rekrutering van de OPT-studie is er een nieuwe technologie beschikbaar gekomen, de TRUCLEAR hysteroscopische morcellator (Smith&Nephew, Andover MASS, VS). Deze technologie omvat een wegwerpbaar mechanisch snijapparaat van 4 mm dat tegelijkertijd poliepweefsel snijdt en opzuigt. De mogelijkheid om zowel poliepen te snijden als terug te halen, vermijdt de noodzaak van extra instrumentatie van de baarmoederholte om het losgemaakte poliepmonster te verwijderen, d.w.z. een enkele insertie van de hysteroscoop is slechts vereist. Het gebruik van mechanische morcellatie kan ook de visualisatie tijdens chirurgie verbeteren door belvorming of de productie van weefselfragmenten ('chips') te voorkomen die verband houden met de elektrochirurgische benadering. Deze nieuwe technologie heeft dus potentiële voordelen voor de patiënt (aanvaardbaarheid, pijn, infectie, veiligheid), de chirurg (snelheid, haalbaarheid, volledigheid van de ingreep) en de gezondheidszorg (vermijden van ingrepen in de tweede fase onder algemene verdoving). De beproefde bipolaire elektrode voor eenmalig gebruik is echter kleiner dan de wegwerpbare morcellator-snijinrichting (1,6 mm vs. 2,9 mm). Bovendien kan de bipolaire elektrode worden gebruikt in het werkkanaal van een verscheidenheid aan continuous flow hysteroscopen die langer en kleiner zijn in diameter en voor dagelijks gebruik in gynaecologische praktijken in poliklinische instellingen (buitendiameter 4,1 mm (Gynecare; Ethicon Inc. ., New Jersey, VS), 5 mm Storz Bettocci-hysteroscoop (Karl Storz Endoscopy-America inc., Californië, VS) of Olympus 5,5 mm (Olympus Corporation, Shinjuku-ku, Tokio, Japan). Het hysteroscopische morcellatorsysteem daarentegen is groter (buitendiameter 5,6 mm) en vereist de aanschaf van specifieke hysteroscopen met een verschoven proximaal oculair zodat het stijve mechanische snij-apparaat in directe lijn met de loop van de hysteroscoop kan worden ingebracht. Dus in een poliklinische setting kan de bipolaire elektrode voordelen hebben ten opzichte van de grotere hysteroscopische morcellator wat betreft het gemak van baarmoederinstrumentatie.

Met het oog op de ontwikkeling van hysteroscopische morcellatie en de potentiële voordelen van deze innovatie op het gebied van hysteroscopische instrumentatie, zijn de onderzoekers van mening dat er dringend behoefte is aan een robuuste evaluatie van gezondheidstechnologie. Het is tijd om nu een RCT uit te voeren voordat de bevindingen van de OPT-studie beschikbaar zijn (die poliklinische behandeling zal aanbevelen in plaats van dagbehandeling als verhoogde kosteneffectiviteit wordt aangetoond). Als de morcellator door gynaecologen wordt beschouwd als een gemakkelijker te gebruiken technologie (d.w.z. minder vaardigheid van de operator vereist), bestaat het gevaar dat deze op grote schaal wordt toegepast voor poliklinisch gebruik zonder ondersteunend bewijs van voordeel.