Un ensayo que compara la morcelación con la resección eléctrica para la eliminación de pólipos uterinos (MERT)

La miniaturización de los histeroscopios y la instrumentación auxiliar, junto con la visualización mejorada, ha permitido que la cirugía histeroscópica se realice en un entorno ambulatorio sin necesidad de anestesia general o ingreso hospitalario. El procedimiento histeroscópico quirúrgico más común es la polipectomía endometrial y se ha demostrado la viabilidad y aceptabilidad de tales enfoques. El procedimiento implica la extirpación de pólipos de la cavidad uterina. Más del 90 % de los ginecólogos del Reino Unido recomiendan rutinariamente la extirpación de los pólipos endometriales después del diagnóstico con el objetivo de tratar los síntomas asociados de sangrado anormal y extraer la muestra para descartar una enfermedad maligna o premaligna. Los investigadores han completado recientemente el reclutamiento para un gran ensayo de control aleatorizado, multicéntrico, denominado Ensayo de polipectomía ambulatoria ('OPT' http://www.opt.bham.ac.uk, ISRCTN65868569), que ha comparado entornos de tratamiento para la extirpación de pólipos endometriales. Más de 500 mujeres fueron aleatorizadas entre procedimientos ambulatorios y procedimientos ambulatorios que requieren anestesia general. El análisis de la eficacia relativa del tratamiento estará disponible a finales de 2012. Curiosamente, este ensayo también reclutó mujeres que expresaron una preferencia por el entorno de tratamiento. Esto dio como resultado que 400 mujeres adicionales ingresaran al estudio, de las cuales más del 90 % prefería un entorno ambulatorio (comunicación personal Clark TJ).

Por lo tanto, la extirpación ambulatoria de pólipos es factible, segura y preferida por las mujeres. La mayoría de los ginecólogos que realizan procedimientos ambulatorios cortan los pólipos de su unión a la pared uterina utilizando un instrumento electroquirúrgico bipolar en miniatura; Versapoint® (Gynecare; Ethicon Inc., Nueva Jersey, EE. UU.). Este procedimiento se realiza bajo visión histeroscópica directa, sin necesidad de dilataciones rutinarias y potencialmente dolorosas del cuello uterino. Si bien la tecnología es factible y efectiva, requiere habilidad y experiencia en cirugía histeroscópica ambulatoria, de la que carecen muchos ginecólogos del Reino Unido y esto se refleja en la adopción limitada de procedimientos ambulatorios a pesar de la evidencia que respalda su uso. Además, incluso para el operador experimentado, recuperar la muestra de pólipo extraída de la cavidad uterina para enviarla a una evaluación histopatológica puede ser un desafío debido al pequeño campo quirúrgico y la necesidad de negociar el canal endocervical más estrecho. Se utilizan varios métodos para recuperar especímenes e incluyen el uso de instrumentos mecánicos (p. fórceps de agarre o asas) que no requieren la dilatación del cuello uterino. Sin embargo, este enfoque suele fallar debido a la fragilidad de estos diminutos instrumentos histeroscópicos (diámetro 1,2-1,8 mm) por lo tanto, es necesario recurrir a la inserción ciega de fórceps 'pólipos' más grandes en la cavidad uterina. El último enfoque requiere el uso de una inyección local de anestésico en el cuello uterino que es incómodo y la dilatación del cuello uterino con el potencial de traumatismo uterino.

Desde que se completó el reclutamiento del ensayo OPT, una nueva tecnología está disponible llamada morcelador histeroscópico TRUCLEAR (Smith & Nephew, Andover MASS, EE. UU.). Esta tecnología incorpora un dispositivo de corte mecánico desechable de 4 mm que corta y aspira simultáneamente el tejido del pólipo. La capacidad de cortar y recuperar pólipos evita la necesidad de instrumentación adicional de la cavidad uterina para recuperar la muestra de pólipo desprendida, es decir, solo se requiere una única inserción del histeroscopio. El uso de morcelación mecánica también puede mejorar la visualización durante la cirugía al evitar la formación de burbujas o la producción de fragmentos de tejido ("chips") asociados con el abordaje electroquirúrgico. Por lo tanto, esta nueva tecnología tiene ventajas potenciales para el paciente (aceptabilidad, dolor, infección, seguridad), el cirujano (velocidad, factibilidad, integridad del procedimiento) y el servicio de salud (evitación de procedimientos de segunda etapa bajo anestesia general). Sin embargo, el electrodo bipolar de un solo uso establecido es más pequeño que el dispositivo de corte morcelador desechable (1,6 mm frente a 2,9 mm). Además, el electrodo bipolar se puede utilizar en el canal de operación de una variedad de histeroscopios de flujo continuo que son más largos y de menor diámetro y en el uso diario en la práctica ginecológica en entornos ambulatorios (diámetro exterior de 4,1 mm (Gynecare; Ethicon Inc ., Nueva Jersey, EE. UU.), histeroscopio Storz Bettocci de 5 mm (Karl Storz Endoscopy-America inc., California, EE. UU.) o Olympus de 5,5 mm (Olympus Corporation, Shinjuku-ku, Tokio, Japón). Por el contrario, el sistema morcelador histeroscópico es más grande (diámetro exterior de 5,6 mm) y requiere la adquisición de histeroscopios específicos con un ocular proximal desplazado para permitir que el dispositivo de corte mecánico rígido se inserte en alineación directa con el cilindro del histeroscopio. Por lo tanto, en un entorno ambulatorio, el electrodo bipolar puede tener ventajas sobre el morcelador histeroscópico más grande en términos de facilidad de instrumentación uterina.

En vista del desarrollo de la morcelación histeroscópica y las posibles ventajas asociadas con esta innovación en la instrumentación histeroscópica, los investigadores creen que existe una necesidad urgente de realizar una evaluación sólida de la tecnología sanitaria. Es oportuno realizar un ECA ahora antes de que estén disponibles los hallazgos del ensayo OPT (que recomendará el tratamiento ambulatorio en lugar del tratamiento ambulatorio si se demuestra una mayor rentabilidad). Si se considera que el morcelador es una tecnología más fácil de usar por los ginecólogos (es decir, se requiere menos habilidad del operador), entonces existe el peligro de que se adopte ampliamente para el uso ambulatorio sin evidencia que respalde su beneficio.