En rettssak som sammenligner morcellation med elektrisk reseksjon for fjerning av livmorpolypper (MERT)

Miniatyriseringen av hysteroskoper og tilleggsinstrumenter kombinert med forbedret visualisering har gjort det mulig å utføre hysteroskopisk kirurgi i poliklinisk setting uten behov for generell anestesi eller innleggelse på sykehus. Den vanligste operative hysteroskopiske prosedyren er endometriepolypektomi og gjennomførbarheten og akseptabiliteten av slike tilnærminger er vist. Prosedyren innebærer å fjerne polypper fra livmorhulen. Over 90 % av britiske gynekologer anbefaler rutinemessig fjerning av endometriepolypper etter diagnose med sikte på å behandle tilknyttede symptomer på unormal blødning og hente prøven for å utelukke ondartet eller pre-malign sykdom. Etterforskerne har nylig fullført rekrutteringen til en stor, multisenter, randomisert kontrollstudie kalt Ambulant Polypectomy Trial ('OPT' http://www.opt.bham.ac.uk, ISRCTN65868569), som har sammenlignet behandlingsinnstillinger for fjerning av endometriepolypper. Over 500 kvinner ble randomisert mellom polikliniske prosedyrer og dagsaksprosedyrer som krever generell anestesi. Analysen angående relativ behandlingseffektivitet vil være tilgjengelig i slutten av 2012. Interessant nok rekrutterte denne studien også kvinner som uttrykte en preferanse for behandling. Dette resulterte i at ytterligere 400 kvinner deltok i studien, hvorav over 90 % hadde en preferanse for en poliklinisk setting (Personlig kommunikasjon Clark TJ).

Derfor er poliklinisk fjerning av polypper mulig, trygt og foretrukket av kvinner. Flertallet av gynekologer som utfører polikliniske prosedyrer, kutter polypper vekk fra festet til livmorveggen ved hjelp av et miniatyr bipolart elektrokirurgisk instrument; Versapoint® (Gynecare; Ethicon Inc., New Jersey, USA). Denne prosedyren utføres under direkte hysteroskopisk syn, uten behov for rutinemessig, potensielt smertefull, utvidelse av livmorhalsen. Selv om teknologien er gjennomførbar og effektiv, krever den dyktighet og erfaring innen poliklinisk hysteroskopisk kirurgi, noe mange britiske gynekologer mangler, og dette gjenspeiles i den begrensede bruken av polikliniske prosedyrer til tross for bevis som støtter bruken av dem. Dessuten, selv for den erfarne operatøren, kan det være en utfordring å hente den fjernede polyppprøven fra livmorhulen, for å sende den til histopatologisk vurdering, på grunn av det lille operasjonsfeltet og behovet for å forhandle den smalere endocervikale kanalen. Ulike metoder brukes for å hente prøver og inkluderer bruk av mekaniske instrumenter (f. gripetang eller snarer) som ikke krever at livmorhalsen utvides. Imidlertid mislykkes denne tilnærmingen ofte på grunn av skjørheten til disse små hysteroskopiske instrumentene (diameter 1,2-1,8 mm) så det er nødvendig å sette inn større "polypp"-tang blindt i livmorhulen. Sistnevnte tilnærming krever bruk av lokal injeksjon av bedøvelsesmiddel i livmorhalsen som er ubehagelig og utvidelse av livmorhalsen med potensial for livmortraume.

Siden fullføringen av rekrutteringen av OPT-prøven har en ny teknologi blitt tilgjengelig kalt TRUCLEAR hysteroskopisk morcellator (Smith&Nephew, Andover MASS, USA). Denne teknologien inkluderer en 4 mm engangs mekanisk skjæreenhet som samtidig kutter og aspirerer polyppvev. Evnen til å både kutte og hente polypper unngår behovet for ekstra instrumentering av livmorhulen for å hente ut den løsrevne polyppprøven, dvs. en enkelt innsetting av hysteroskopet er kun nødvendig. Bruken av mekanisk morcellation kan også forbedre visualiseringen under kirurgi ved å unngå bobledannelse eller produksjon av vevsfragmenter ("chips") assosiert med den elektrokirurgiske tilnærmingen. Dermed har denne nye teknologien potensielle fordeler for pasienten (akseptabilitet, smerte, infeksjon, sikkerhet), kirurgen (hastighet, gjennomførbarhet, fullstendighet av prosedyren) og helsetjenesten (unngåelse av andre trinnsprosedyrer under generell anestesi). Den etablerte bipolare engangselektroden er imidlertid mindre enn engangsskjæreanordningen for morcellator (1,6 mm vs. 2,9 mm). Dessuten kan den bipolare elektroden brukes nedover driftskanalen til en rekke kontinuerlige hysteroskoper som er lengre og mindre i diameter og i daglig bruk i gynekologisk praksis i polikliniske omgivelser (ytre diameter 4,1 mm (Gynecare; Ethicon Inc. ., New Jersey, USA), 5 mm Storz Bettocci hysteroskop (Karl Storz Endoscopy-America inc., California, USA) eller Olympus 5,5 mm (Olympus Corporation, Shinjuku-ku, Tokyo, Japan). I motsetning til dette er det hysteroskopiske morcellatorsystemet større (5,6 mm ytre diameter) og krever anskaffelse av spesifikke hysteroskoper med et forskjøvet proksimalt okular for å tillate at den stive mekaniske skjæreanordningen settes inn i direkte flukt med hysteroskopets sylinder. I en poliklinisk setting kan den bipolare elektroden ha fordeler i forhold til den større hysteroskopiske morcellatoren når det gjelder enkel livmorinstrumentering.

I lys av utviklingen av hysteroskopisk morsellasjon og potensielle fordeler forbundet med denne innovasjonen innen hysteroskopisk instrumentering, mener etterforskerne at det er et presserende behov for å foreta en robust helseteknologivurdering. Det er betimelig å utføre en RCT nå før funnene fra OPT-studien er tilgjengelige (som vil anbefale poliklinisk i motsetning til dagbehandling dersom økt kostnadseffektivitet er demonstrert). Hvis morcellatoren anses som en enklere teknologi å bruke av gynekologer (dvs. mindre operatørkunnskaper kreves), er det en fare for at den vil bli bredt tatt i bruk for poliklinisk bruk uten å støtte bevis på nytte.