Yksilöllinen annosmääräys pitkälle edenneille keuhkosyöpäpotilaille, jotka käyttävät modernia (kemo-)sädehoitoa (IDEAL-VMAT)

Alankomaissa noin 10 000 uudella potilaalla diagnosoidaan keuhkosyöpä vuosittain. Näistä 80 %:lla on ei-pienisoluinen keuhkosyöpä. Vuosina 1995–2008 kansallinen ilmaantuvuus on noussut 16 prosentilla, mikä johtuu tästä taudista kärsivien naisten vaikuttavasta 53 prosentin kasvusta. Tämän taudin aggressiivinen luonne johtaa yhden vuoden eloonjäämisasteeseen 45 % ja viiden vuoden eloonjäämisasteeseen vain 14 %.

On yleisesti hyväksyttyä, että leikkaus tarjoaa parhaat mahdollisuudet parantua potilailla, joilla on operoitavissa oleva NSCLC (www.oncoline.nl). Käytännössä vain 20 % potilaista voidaan tehdä kasvaimen resektiosta parantavalla tarkoituksella. Vaihtoehtoisesti stereotaktinen kehon sädehoito (SBRT) johtaa erinomaiseen paikalliseen hallintaan paikallisessa varhaisen vaiheen taudissa.

Paikallisesti edenneissä, leikkauskelvottomissa sairauksissa käytetään yhä enemmän yhdistettyä kemoterapiaa ja ulkoisen säteen sädehoitoa (EBRT). Todisteet viittaavat siihen, että samanaikaiset hoito-ohjelmat ovat tehokkaampia kuin peräkkäiset hoidot lisääntyneestä toksisuudesta huolimatta, vaikka lisähyödyn todellinen suuruus on edelleen epävarma. Suuri osa potilaista, joilla on paikallisesti edennyt NSCLC, ei kuitenkaan sovellu samanaikaiseen kemosädehoitoon yleistilan, ikänsä, komorbiditeettinsa tai kasvaimeen liittyvien tekijöiden vuoksi. Siksi on tarpeen lisätä hoidon tehokkuutta kaikille potilaille, joilla on pitkälle edennyt NSCLC ja jotka saavat joko yksinään sädehoitoa, neoadjuvanttikemoterapiaa, jota seuraa sädehoito tai samanaikaista hoitoa.

Kemoterapian lisäämisen lisäksi hoidon muuttaminen tehostamalla sädehoitoaikataulua tai nostamalla annosta on osoittautunut hyödylliseksi. Useat vaiheen I/II tutkimukset tutkivat muuttuneita EBRT-fraktiointiaikatauluja, jotka lisäsivät biologisesti tehokasta annosta primaariselle kasvaimelle ja vähensivät paikallista uusiutumistiheyttä. Siten tavoiteltiin kahta pääperiaatetta: annoksen pienentäminen fraktiota kohden (≤ 1,8 Gy), jolloin saatiin kaksi tai kolme fraktiota päivässä (ns. hyperfraktiointi), jonka tarkoituksena oli säästää normaaleja kudoksia samalla kun nostetaan annosta primaariselle kasvaimelle; fraktioannoksen nostaminen (≥ 2 Gy) yhdistettynä fraktioiden kokonaismäärän vähentämiseen (ns. hypofraktiointi), jonka tarkoituksena on lisätä tehollista tuumoriannosta vähemmän säteilylle herkissä primaarisissa kasvaimissa. Toisaalta hyperfraktiointi rajoittaa hoitoon liittyviä sivuvaikutuksia, toisaalta hypofraktiointi on houkuttelevaa potilaalle ja sädeosastolle, koska hoitofraktioiden määrää voidaan vähentää.

Säteilytysohjelman tehostaminen jatkuvalla, hyperfraktioidulla sädehoidolla (CHART) 12 peräkkäisenä päivänä osoitti absoluuttista parannusta kahden vuoden eloonjäämisessä. Viime vuosikymmenen aikana käyttöön otettujen erittäin konformisten annossuunnittelu- ja annostelutekniikoiden (eli kolmiulotteinen konformaalinen sädehoito, 3D-CRT; intensiteettimoduloitu sädehoito, IMRT; volyymimoduloitu kaarihoito, VMAT/RapidArc; tomoterapia) myötä elimiä säästävä tekniikka tuli laajalti saataville. Hiljattain van Baardwijk ja yhteistyökumppanit julkaisivat yksilöllisen annoksen reseptitutkimuksen 166:lla vaiheen III NSCLC-potilaalla. Jo vuonna 2006 Belderbos et al. raportoivat suotuisat toksisuustiedot ja rohkaisevan häiriöttömän ajanjakson 88:lla leikkauskyvyttömällä NSCLC-potilaalla, joita hoidettiin tehostetulla, hypofraktioidulla 3D-CRT:llä keuhkojen MTD:n perusteella.

Näiden raportoitujen tutkimusten lisäksi muualla tehdään kolme hypofraktiointikoetta. Isossa-Britanniassa on hyväksytty kaksi 3D-CRT-pohjaista vaiheen I/II tutkimusta, joissa tutkitaan yksilöllistä annoksen nostamista normaalien kudosten annosrajoitusten perusteella potilailla, joilla on vaiheen II tai vaiheen III NSCLC (ISRCTN12155469 ja I-START; CRUK/10/005). Yhdysvalloissa Wisconsinin yliopisto suorittaa helikaaliseen tomoterapiaan perustuvaa hypofraktiointitutkimusta (NCT00214123), jonka ensisijaisena päätetapahtumana on keuhkotoksisuus (3. keuhkotulehdus, joka kestää yli 2 viikkoa).

Raportoiduissa hypo- ja hyperfraktiointitutkimuksissa on yhteinen "yritys ja erehdys" -lähestymistapa annostason arvioinnissa. Äskettäisessä in silico -tutkimuksessa 26:lla vaiheen III NSCLC-potilaalla olemme tutkineet erillisen ohjelmistotyökalun käyttöä yksilöllisen annoksen nostamiseen hypofraktioimalla. Olemassa olevan kliinisen IMRT/VMAT-hoitosuunnitelman (66 Gy 33 jakeessa) perusteella säteilyannosta nostettiin skaalaamalla säteilyannosta, kunnes terveiden keuhkojen, ruokatorven, selkäytimen, brachial plexuksen tai sydämen suurin siedettävä annosrajoitus saavutettiin. tavannut. Tämän tutkimuksen tavoitteena on testata yksilöllisen hypofraktioidun sädehoidon toteutettavuutta ja toksisuutta sekä raportoida tulostietoja. Mikäli tämän vaiheen II kokeen tulokset ovat suotuisat, tavoitteena on vaiheen II/III koe mahdollisimman siedettävällä, yksilöllisellä, hypofraktioidulla sädehoidolla lyhyemmällä kokonaishoitoajalla.