Egyéni adagolási előírás előrehaladott stádiumú tüdőrákos betegek számára modern (kemo)sugárterápiát alkalmazó (IDEAL-VMAT)

Hollandiában évente körülbelül 10 000 új betegnél diagnosztizálnak tüdőrákot. Ezek 80%-a nem kissejtes tüdőrákban jelentkezik. 1995 és 2008 között az országos előfordulási gyakoriság 16%-kal nőtt, ami az e betegségben szenvedő nők számának lenyűgöző, 53%-os növekedése miatt következett be. A betegség agresszív természete 45%-os egyéves túléléshez vezet, az 5 éves túlélési arány pedig mindössze 14%.

Széles körben elfogadott, hogy a műtét nyújtja a legjobb gyógyulási esélyt az operálható NSCLC-ben szenvedő betegeknél (www.oncoline.nl). A gyakorlatban a betegek mindössze 20%-a alkalmas gyógyító szándékú daganatreszekcióra. Alternatív megoldásként a sztereotaktikus testsugárterápia (SBRT) kiváló helyi kontrollt eredményez a lokalizált korai stádiumú betegségekben.

Lokálisan előrehaladott, inoperábilis betegségekben egyre gyakrabban alkalmazzák a kombinált kemoterápiát és a külső sugaras sugárterápiát (EBRT). A bizonyítékok arra utalnak, hogy a párhuzamos kezelések hatékonyabbak, mint az egymást követő kezelések a fokozott toxicitás ellenére, bár a további előnyök valódi nagysága továbbra is bizonytalan. A lokálisan előrehaladott NSCLC-ben szenvedő betegek nagy része azonban általános állapotuk, életkoruk, komorbiditásuk vagy daganatos tényezők miatt nem alkalmas egyidejű kemoradioterápiára. Ezért növelni kell a kezelés hatékonyságát minden előrehaladott stádiumú NSCLC-ben szenvedő beteg esetében, akik vagy csak sugárkezelésen, neoadjuváns kemoterápián, majd sugárkezelésen vagy párhuzamos kezelésen esnek át.

A kemoterápia kiegészítése mellett a kezelés módosítása a sugárterápiás ütemterv intenzitásával vagy dózisemeléssel bizonyítottan előnyösnek bizonyult. Számos I/II. fázisú vizsgálat olyan megváltozott EBRT frakcionálási ütemtervet vizsgált, amely növelte az elsődleges daganat biológiailag effektív dózisát és csökkentette a lokális relapszusok arányát. Ezzel két fő elvet követtek: a frakciónkénti dózis csökkentése (≤ 1,8 Gy), napi két-három frakció (ún. hiperfrakcionálás), a normál szövetek kímélése, az elsődleges daganat dózisának növelése mellett; a frakciódózis növelése (≥ 2 Gy), kombinálva a frakciók összszámának csökkentésével (ún. hipofrakcionáció), melynek célja az effektív tumordózis növelése kevésbé sugárérzékeny primer daganatokban. A hiperfrakcionálás egyrészt korlátozza a kezeléssel összefüggő mellékhatásokat, másrészt a hipofrakcionáció vonzó a beteg és a sugárosztály számára, mivel a kezelési frakciók száma csökkenthető.

A besugárzási ütemterv fokozása folyamatos, hiperfrakcionált sugárkezeléssel (CHART) 12 egymást követő napon keresztül a kétéves túlélés abszolút javulását mutatta. A rendkívül konform dózistervezési és -beadási technikák megjelenésével az elmúlt évtizedben (azaz 3-dimenziós konformális sugárterápia, 3D-CRT; intenzitásmodulált sugárterápia, IMRT; volumetrikus modulált ívterápia, VMAT/RapidArc; Tomoterápia), a szervkímélő technológia széles körben elérhetővé vált. A közelmúltban van Baardwijk és munkatársai egy személyre szabott dózisú, vényköteles vizsgálatot tettek közzé 166 III. stádiumú NSCLC-s betegen. Már 2006-ban Belderbos et al. kedvező toxicitási adatokról és biztató hibamentes időszakról számoltak be 88 inoperábilis NSCLC-s betegnél, akiket intenzív, hipofrakcionált 3D-CRT-vel kezeltek a tüdő MTD-je alapján.

A közölt tanulmányokon kívül három hipofrakcionációs vizsgálatot végeznek máshol. Az Egyesült Királyságban két, 3D-CRT alapú, I/II. fázisú vizsgálatot hagytak jóvá, amelyek a normál szöveti dóziskorlátok alapján egyedi dózisemelést vizsgáltak II. vagy III. stádiumú NSCLC-ben szenvedő betegeknél (ISRCTN12155469 és I-START; CRUK/10/005). Az Egyesült Államokban a Wisconsini Egyetem helikális tomoterápián alapuló hipofrakcionálási vizsgálatot (NCT00214123) végez, amelynek elsődleges végpontja a pulmonális toxicitás (3. fokozatú pneumonitis, amely több mint 2 hétig tart).

A bejelentett hipo- és hiperfrakcionációs vizsgálatokban közös a „próba és hiba” megközelítés a dózisszint becslésére. Egy közelmúltban végzett in silico vizsgálatban 26 III. stádiumú NSCLC-ben szenvedő betegen megvizsgáltuk egy dedikált szoftvereszköz használatát az egyéni dózisok hipofrakcionálással történő emelésére. Egy meglévő, klinikai IMRT/VMAT kezelési terv alapján (66 Gy 33 frakcióban) a sugárdózist a sugárdózis skálázásával növelték addig, amíg az egészséges tüdőre, nyelőcsőre, gerincvelőre, brachialis plexusra vagy szívre vonatkozó maximálisan tolerálható dóziskorlátot el nem érték. találkozott. Jelen tanulmány célja az egyénre szabott hipofrakcionált sugárterápia megvalósíthatóságának és toxicitásának tesztelése, valamint az eredményekről szóló adatok jelentése. Ha ez a fázis II. vizsgálat kedvező eredménnyel zárul, a II/III. fázisú vizsgálat célja a maximálisan tolerálható, egyénre szabott, hipofrakcionált sugárkezelés, rövidebb teljes kezelési időn belül.