Prescripción de dosis individualizada en pacientes con cáncer de pulmón en estadio avanzado que utilizan (quimio)radioterapia moderna (IDEAL-VMAT)

En Holanda, aproximadamente 10.000 nuevos pacientes son diagnosticados con cáncer de pulmón cada año. De estos, el 80% presenta cáncer de pulmón de células no pequeñas. Entre 1995 y 2008, la incidencia nacional ha aumentado un 16% debido a un impresionante aumento del 53% en mujeres que padecen esta enfermedad. La naturaleza agresiva de esta enfermedad conduce a una tasa de supervivencia a un año del 45 % ya una tasa de supervivencia a 5 años de solo el 14 %.

Está ampliamente aceptado que la cirugía ofrece la mejor posibilidad de curación en pacientes con NSCLC operable (www.oncoline.nl). En la práctica, solo el 20% de los pacientes son aptos para la resección del tumor con intención curativa. Alternativamente, la radioterapia corporal estereotáctica (SBRT) da como resultado un excelente control local en la enfermedad localizada en etapa temprana.

En la enfermedad localmente avanzada e inoperable, la quimioterapia combinada y la radioterapia de haz externo (EBRT) se utilizan cada vez más. La evidencia sugiere que los programas simultáneos son más efectivos que los tratamientos secuenciales a pesar de la mayor toxicidad, aunque la verdadera magnitud del beneficio adicional sigue siendo incierta. Sin embargo, un gran número de pacientes con NSCLC localmente avanzado no son aptos para la quimiorradioterapia concurrente debido a su estado general, edad, comorbilidad o factores relacionados con el tumor. Por lo tanto, existe la necesidad de aumentar la eficacia del tratamiento para todos los pacientes con NSCLC en estadio avanzado que reciben radioterapia sola, quimioterapia neoadyuvante seguida de radioterapia o tratamiento concurrente.

Además de la adición de quimioterapia, se ha demostrado que la modificación del tratamiento mediante la intensificación del programa de radioterapia o mediante el aumento de la dosis es beneficiosa. Varios ensayos de fase I/II exploraron cronogramas de fraccionamiento de EBRT alterados que aumentaron la dosis biológica efectiva para el tumor primario y redujeron la tasa de recaída local. De este modo, se persiguieron dos principios fundamentales: reducción de la dosis por fracción (≤ 1,8 Gy), dando dos o tres fracciones por día (el llamado hiperfraccionamiento), con el objetivo de preservar los tejidos normales aumentando la dosis al tumor primario; aumento de la dosis fraccionada (≥ 2 Gy), combinado con una reducción del número total de fracciones (el llamado hipofraccionamiento) destinado a aumentar la dosis tumoral efectiva en tumores primarios menos sensibles a la radiación. Por un lado, el hiperfraccionamiento limita los efectos secundarios relacionados con el tratamiento, por otro lado, el hipofraccionamiento es atractivo para el paciente y el departamento de radiación, ya que se puede reducir el número de fracciones de tratamiento.

La intensificación del programa de irradiación mediante radioterapia hiperfraccionada continua (CHART) administrada en 12 días consecutivos mostró una mejora absoluta en la supervivencia a dos años. Con el advenimiento de técnicas de administración y planificación de dosis altamente conformadas durante la última década (es decir, radioterapia conformada tridimensional, 3D-CRT; radioterapia de intensidad modulada, IMRT; terapia de arco volumétrico modulado, VMAT/RapidArc; tomoterapia), La tecnología de conservación de órganos estuvo ampliamente disponible. Recientemente, van Baardwijk y colaboradores publicaron un estudio de prescripción de dosis individualizadas en 166 pacientes con NSCLC en etapa III. Ya en 2006, Belderbos et al. informaron datos de toxicidad favorables y un intervalo alentador sin fallas en 88 pacientes con NSCLC inoperable tratados con 3D-CRT intensificado e hipofraccionado basado en la MTD al pulmón.

Aparte de estos estudios informados, hay tres ensayos de hipofraccionamiento que se están realizando en otros lugares. En el Reino Unido, se aprobaron dos ensayos de fase I/II basados ​​en 3D-CRT que investigan el aumento de dosis individualizado en función de las restricciones de dosis en tejido normal en pacientes con NSCLC en estadio II o estadio III (ISRCTN12155469 e I-START; CRUK/10/005). En los EE. UU., la Universidad de Wisconsin está realizando un estudio de hipofraccionamiento basado en tomoterapia helicoidal (NCT00214123) con toxicidad pulmonar (neumonitis de grado 3 que dura más de 2 semanas) como criterio principal de valoración.

Los estudios de hipofraccionamiento e hiperfraccionamiento informados tienen en común un enfoque de "ensayo y error" para la estimación del nivel de dosis. En un ensayo in silico reciente en 26 pacientes con NSCLC en etapa III, investigamos el uso de una herramienta de software dedicada para el aumento de la dosis individual mediante hipofraccionamiento. Sobre la base de un plan de tratamiento clínico existente de IMRT/VMAT (66 Gy en 33 fracciones), la dosis de radiación se aumentó escalando la dosis de radiación hasta que se alcanzaron las restricciones de dosis máxima tolerada para el pulmón sano, el esófago, la médula espinal, el plexo braquial o el corazón. reunió. El objetivo de este estudio actual es probar la viabilidad y la toxicidad de la radioterapia hipofraccionada individualizada y reportar los datos de los resultados. En caso de que este ensayo de fase II tenga resultados favorables, se apunta a un ensayo de fase II/III sobre radioterapia hipofraccionada, individualizada y máximamente tolerable dentro de un tiempo de tratamiento general más breve.