Prescription de dose individualisée chez les patients atteints d'un cancer du poumon à un stade avancé utilisant la (chimio)radiothérapie moderne (IDEAL-VMAT)

Aux Pays-Bas, environ 10 000 nouveaux patients reçoivent un diagnostic de cancer du poumon chaque année. Parmi ceux-ci, 80 % présentent un cancer du poumon non à petites cellules. Entre 1995 et 2008, l'incidence nationale a augmenté de 16% causée par une augmentation impressionnante de 53% chez les femmes souffrant de cette maladie. La nature agressive de cette maladie entraîne un taux de survie à un an de 45% et un taux de survie à 5 ans de seulement 14%.

Il est largement admis que la chirurgie offre les meilleures chances de guérison chez les patients atteints de NSCLC opérable (www.oncoline.nl). En pratique, seuls 20 % des patients sont justiciables d'une résection tumorale à visée curative. Alternativement, la radiothérapie corporelle stéréotaxique (SBRT) permet un excellent contrôle local de la maladie localisée à un stade précoce.

Dans les maladies localement avancées et inopérables, la chimiothérapie et la radiothérapie externe (EBRT) sont de plus en plus utilisées. Les preuves suggèrent que les calendriers simultanés sont plus efficaces que les traitements séquentiels malgré une toxicité accrue, bien que l'ampleur réelle du bénéfice supplémentaire reste incertaine. Cependant, un grand nombre de patients atteints d'un CBNPC localement avancé ne sont pas éligibles à une chimioradiothérapie concomitante en raison de leur état général, de leur âge, de comorbidités ou de facteurs liés à la tumeur. Par conséquent, il est nécessaire d'augmenter l'efficacité du traitement pour tous les patients atteints d'un CBNPC de stade avancé subissant soit une radiothérapie seule, soit une chimiothérapie néoadjuvante suivie d'une radiothérapie, soit un traitement concomitant.

Outre l'ajout de chimiothérapie, la modification du traitement par intensification du schéma de radiothérapie ou par escalade de dose s'est avérée bénéfique. Plusieurs essais de phase I/II ont exploré des schémas de fractionnement EBRT modifiés qui augmentaient la dose biologique efficace à la tumeur primaire et réduisaient le taux de rechute locale. Ainsi, deux grands principes ont été poursuivis : réduction de la dose par fraction (≤ 1,8 Gy), en donnant deux ou trois fractions par jour (dite hyperfractionnement), visant à épargner les tissus normaux tout en augmentant la dose à la tumeur primitive ; augmentation de la dose de fraction (≥ 2 Gy), associée à une réduction du nombre total de fractions (dite hypofractionnement) visant à augmenter la dose tumorale efficace dans les tumeurs primitives moins radiosensibles. D'une part, l'hyperfractionnement limite les effets secondaires liés au traitement, d'autre part l'hypofractionnement est attractif pour le patient et le service de radiothérapie car le nombre de fractions de traitement peut être réduit.

L'intensification du schéma d'irradiation par radiothérapie continue hyperfractionnée (CHART) délivrée en 12 jours consécutifs a montré une amélioration absolue de la survie à deux ans. Avec l'avènement de techniques de planification et d'administration de doses hautement conformes au cours de la dernière décennie (c. la technologie d'épargne d'organes est devenue largement disponible. Récemment, van Baardwijk et ses collaborateurs ont publié une étude de prescription de dose individualisée chez 166 patients atteints de NSCLC de stade III. Déjà en 2006, Belderbos et al. ont rapporté des données de toxicité favorables et un intervalle encourageant sans échec chez 88 patients atteints de CBNPC inopérables traités avec une 3D-CRT intensifiée et hypofractionnée basée sur le MTD au poumon.

Outre ces études rapportées, trois essais d'hypofractionnement sont menés ailleurs. Au Royaume-Uni, deux essais de phase I/II basés sur 3D-CRT ont été approuvés pour étudier l'augmentation de dose individualisée en fonction des contraintes de dose tissulaire normale chez les patients atteints de NSCLC de stade II ou III (ISRCTN12155469 et I-START ; CRUK/10/005). Aux États-Unis, l'Université du Wisconsin mène une étude d'hypofractionnement basée sur la tomothérapie hélicoïdale (NCT00214123) avec comme critère d'évaluation principal la toxicité pulmonaire (pneumonie de grade 3 durant plus de 2 semaines).

Les études d'hypo- et d'hyperfractionnement rapportées ont en commun une approche par « essais et erreurs » pour l'estimation du niveau de dose. Dans un récent essai in silico chez 26 patients atteints de NSCLC de stade III, nous avons étudié l'utilisation d'un outil logiciel dédié pour l'augmentation de dose individuelle par hypofractionnement. Sur la base d'un plan de traitement clinique IMRT/VMAT existant (66 Gy en 33 fractions), la dose de rayonnement a été augmentée en augmentant la dose de rayonnement jusqu'à ce que les contraintes de dose maximale tolérée pour le poumon sain, l'œsophage, la moelle épinière, le plexus brachial ou le cœur soient atteintes. rencontré. Le but de cette présente étude est de tester la faisabilité et la toxicité de la radiothérapie hypofractionnée individualisée, et de rapporter les données de résultats. Dans le cas où cet essai de phase II a des résultats favorables, un essai de phase II/III sur la radiothérapie maximalement tolérable, individualisée et hypofractionnée dans un temps de traitement global plus court est visé.