Индивидуальное назначение доз у пациентов с раком легкого на поздних стадиях, использующих современную (химио)лучевую терапию (IDEAL-VMAT)

В Нидерландах ежегодно диагностируется около 10 000 новых пациентов с раком легких. Из них 80% имеют немелкоклеточный рак легкого. В период с 1995 по 2008 год заболеваемость в стране выросла на 16%, что было вызвано впечатляющим увеличением на 53% женщин, страдающих этим заболеванием. Агрессивный характер этого заболевания приводит к однолетней выживаемости 45% и 5-летней выживаемости всего 14%.

Общепризнано, что хирургическое вмешательство дает наилучшие шансы на излечение пациентов с операбельным НМРЛ (www.oncoline.nl). На практике только 20% пациентов поддаются резекции опухоли с лечебной целью. В качестве альтернативы, стереотаксическая лучевая терапия тела (SBRT) обеспечивает превосходный локальный контроль локализованного заболевания на ранней стадии.

При местнораспространенном, неоперабельном заболевании все чаще применяют комбинированную химиотерапию и дистанционную лучевую терапию (ДЛТ). Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что одновременные схемы лечения более эффективны, чем последовательные, несмотря на повышенную токсичность, хотя истинная величина дополнительной пользы остается неопределенной. Однако большому количеству пациентов с местнораспространенным НМРЛ противопоказана одновременная химиолучевая терапия из-за их общего состояния, возраста, сопутствующих заболеваний или опухолевых факторов. Таким образом, необходимо повысить эффективность лечения всех пациентов с поздними стадиями НМРЛ, получающих либо только лучевую терапию, либо неоадъювантную химиотерапию с последующей лучевой терапией, либо одновременное лечение.

Помимо добавления химиотерапии, было доказано, что модификация лечения путем интенсификации схемы лучевой терапии или повышения дозы оказывается полезной. В нескольких исследованиях фазы I/II изучались измененные схемы фракционирования ДЛТ, которые увеличивали биологическую эффективную дозу на первичную опухоль и снижали частоту местных рецидивов. При этом преследовались два основных принципа: снижение дозы на фракцию (≤ 1,8 Гр), введение двух-трех фракций в сутки (так называемое гиперфракционирование), направленное на сохранение нормальных тканей при увеличении дозы на первичную опухоль; увеличение фракционной дозы (≥ 2 Гр) в сочетании с уменьшением общего количества фракций (так называемое гипофракционирование) направлено на увеличение эффективной дозы опухоли при менее чувствительных к облучению первичных опухолях. С одной стороны, гиперфракционирование ограничивает побочные эффекты, связанные с лечением, с другой стороны, гипофракционирование привлекательно для пациента и радиационного отделения, так как количество фракций лечения может быть уменьшено.

Интенсификация режима облучения с помощью непрерывной гиперфракционированной лучевой терапии (CHART), проводимой в течение 12 дней подряд, показала абсолютное улучшение двухлетней выживаемости. С появлением высококонформных методов планирования дозы и доставки в течение последнего десятилетия (например, трехмерная конформная лучевая терапия, 3D-CRT; лучевая терапия с модулированной интенсивностью, IMRT; дуговая терапия с объемной модуляцией, VMAT/RapidArc; томотерапия). стали широко доступными органосохраняющие технологии. Недавно van Baardwijk и соавторы опубликовали исследование по индивидуальному назначению доз у 166 пациентов с НМРЛ III стадии. Уже в 2006 г. Belderbos et al. сообщили о благоприятных данных по токсичности и обнадеживающем безрецидивном интервале у 88 пациентов с неоперабельным НМРЛ, получавших интенсивную гипофракционированную 3D-CRT на основе МПД легких.

Помимо этих опубликованных исследований, в других странах проводятся три испытания гипофракционирования. В Великобритании были одобрены два исследования фазы I/II, основанные на 3D-CRT, в которых изучалось индивидуальное повышение дозы на основе граничных доз для нормальных тканей у пациентов с НМРЛ стадии II или стадии III (ISRCTN12155469 и I-START; CRUK/10/005). В США Университет Висконсина проводит исследование гипофракционирования на основе спиральной томотерапии (NCT00214123) с легочной токсичностью (пневмонит 3 степени, продолжающийся более 2 недель) в качестве первичной конечной точки.

Сообщаемые исследования гипо- и гиперфракционирования имеют общий подход «проб и ошибок» для оценки уровня дозы. В недавнем исследовании in silico у 26 пациентов с НМРЛ III стадии мы исследовали использование специального программного инструмента для повышения индивидуальной дозы путем гипофракционирования. На основании существующего клинического плана лечения IMRT/VMAT (66 Гр в 33 фракциях) доза облучения увеличивалась путем масштабирования дозы облучения до тех пор, пока не были достигнуты ограничения по максимально переносимой дозе для здорового легкого, пищевода, спинного мозга, плечевого сплетения или сердца. встретил. Целью настоящего исследования является проверка осуществимости и токсичности индивидуальной гипофракционированной лучевой терапии, а также сообщение данных о результатах. В случае, если это исследование фазы II даст благоприятные результаты, планируется провести исследование фазы II/III по максимально переносимой, индивидуализированной, гипофракционированной лучевой терапии в рамках более короткого общего времени лечения.