Prescrição de Dose Individualizada em Pacientes com Câncer de Pulmão em Estágio Avançado Usando (Quimio) Radioterapia Moderna (IDEAL-VMAT)

Na Holanda, aproximadamente 10.000 novos pacientes são diagnosticados com câncer de pulmão todos os anos. Destes, 80% apresentam câncer de pulmão de células não pequenas. Entre 1995 e 2008, a incidência nacional aumentou 16% devido a um aumento impressionante de 53% nas mulheres que sofrem desta doença. A natureza agressiva desta doença leva a uma taxa de sobrevivência de um ano de 45% e uma taxa de sobrevivência de 5 anos de apenas 14%.

É amplamente aceito que a cirurgia oferece a melhor chance de cura em pacientes com NSCLC operável (www.oncoline.nl). Na prática, apenas 20% dos pacientes são passíveis de ressecção do tumor com intenção curativa. Alternativamente, a radioterapia estereotáxica corporal (SBRT) resulta em excelente controle local na doença localizada em estágio inicial.

Na doença localmente avançada e inoperável, a quimioterapia combinada e a radioterapia de feixe externo (EBRT) estão sendo cada vez mais usadas. Evidências sugerem que esquemas simultâneos são mais eficazes do que tratamentos sequenciais, apesar do aumento da toxicidade, embora a verdadeira magnitude do benefício adicional permaneça incerta. No entanto, um grande número de pacientes com NSCLC localmente avançado não é adequado para quimiorradioterapia concomitante devido ao seu estado geral, idade, comorbidade ou fatores relacionados ao tumor. Portanto, há uma necessidade de aumentar a eficácia do tratamento para todos os pacientes com NSCLC em estágio avançado submetidos a radioterapia isolada, quimioterapia neoadjuvante seguida de radioterapia ou tratamento concomitante.

Além da adição de quimioterapia, a modificação do tratamento pela intensificação do esquema de radioterapia ou pelo escalonamento da dose tem se mostrado benéfica. Vários ensaios de fase I/II exploraram esquemas alterados de fracionamento de EBRT que aumentaram a dose biológica efetiva para o tumor primário e reduziram a taxa de recidiva local. Assim, foram perseguidos dois grandes princípios: redução da dose por fração (≤ 1,8 Gy), dando duas ou três frações por dia (o chamado hiperfracionamento), visando poupar tecidos normais enquanto aumenta a dose no tumor primário; aumento da dose da fração (≥ 2 Gy), combinado com uma redução do número total de frações (o chamado hipofracionamento) visando aumentar a dose tumoral efetiva em tumores primários menos sensíveis à radiação. Por um lado, o hiperfracionamento limita os efeitos colaterais relacionados ao tratamento, por outro, o hipofracionamento é atraente para o paciente e para o departamento de radiação, pois o número de frações de tratamento pode ser reduzido.

A intensificação do esquema de irradiação por radioterapia hiperfracionada contínua (CHART) administrada em 12 dias consecutivos mostrou uma melhora absoluta na sobrevida de dois anos. Com o advento de planejamento de dose altamente conformado e técnicas de entrega durante a última década (isto é, radioterapia conformada tridimensional, 3D-CRT; radioterapia de intensidade modulada, IMRT; terapia de arco modulado volumétrico, VMAT/RapidArc; Tomoterapia), a tecnologia de preservação de órgãos tornou-se amplamente disponível. Recentemente, van Baardwijk e colaboradores publicaram um estudo individualizado de prescrição de dose em 166 pacientes com NSCLC estágio III. Já em 2006, Belderbos et al. relataram dados de toxicidade favoráveis ​​e um intervalo sem falha encorajador em 88 pacientes com NSCLC inoperável tratados com 3D-CRT hipofracionado e intensificado com base na MTD para o pulmão.

Além desses estudos relatados, há três ensaios de hipofracionamento sendo conduzidos em outros lugares. No Reino Unido, dois estudos de fase I/II baseados em 3D-CRT foram aprovados para investigar o escalonamento de dose individualizado com base em restrições de dose de tecido normal em pacientes com NSCLC estágio II ou estágio III (ISRCTN12155469 e I-START; CRUK/10/005). Nos EUA, a Universidade de Wisconsin está conduzindo um estudo de hipofracionamento baseado em tomoterapia helicoidal (NCT00214123) com toxicidade pulmonar (pneumonite grau 3 com duração superior a 2 semanas) como desfecho primário.

Os estudos de hipo e hiperfracionamento relatados têm em comum uma abordagem de 'tentativa e erro' para a estimativa do nível de dose. Em um recente estudo in silico em 26 pacientes com NSCLC estágio III, investigamos o uso de uma ferramenta de software dedicada para escalonamento de dose individual por hipofracionamento. Com base em um plano de tratamento IMRT/VMAT clínico existente (66 Gy em 33 frações), a dose de radiação foi escalonada escalando a dose de radiação até que as restrições de dose máxima toleradas para o pulmão saudável, o esôfago, a medula espinhal, o plexo braquial ou o coração fossem conheceu. O objetivo deste presente estudo é testar a viabilidade e toxicidade da radioterapia hipofracionada individualizada e relatar os dados dos resultados. Caso este estudo de fase II tenha resultados favoráveis, um estudo de fase II/III com radioterapia hipofracionada, individualizada e maximamente tolerável dentro de um tempo de tratamento geral mais curto é direcionado.