Tutkimus anestesiatekniikoista pahoinvoinnin ja oksentelun vähentämiseksi leuan korjaavan leikkauksen jälkeen

Leikkauksen ja kotiutuksen jälkeinen pahoinvointi ja oksentelu (PONV ja PDNV) piinaavat anestesian ja kirurgisen hoidon jälkeistä ruttoa. Tämä tosiasia pätee erityisesti ortognaattisen kirurgian (OS) väestön kohdalla, jolle tehdään toimenpiteitä, joihin liittyy yläleuan. Nykyiset tiedot arvioivat, että PONV:n ilmaantuvuus OS-potilailla, joille tehdään leikkaus, johon liittyy yläleua, on 44–68 % verrattuna 8–30 %:iin yleisissä kirurgisissa populaatioissa tavanomaisten hoitojen soveltamisesta huolimatta. Kukaan ei ole ottanut huomioon tai käsitellyt tätä eroa kliinisissä tuloksissa.

PONV:n vaikutukset sekä yksilön terveyteen että yleiseen terveydenhuoltojärjestelmän toimintaan ovat huomattavia. Yksittäisillä potilailla PONV voi johtaa kuivumiseen, haavan irtoamiseen, suunsisäiseen verenvuotoon jatkuvaan veren nielemiseen, merkittävään ahdistuneisuuteen ja kiihtyneisyyteen (erityisesti OS-potilailla, joilla on usein raskaat kuminauhat, jotka sulkevat leuansa yhteen leikkauksen jälkeen), ja äärimmäisissä tapauksissa. , ruokatorven vaurio tai keuhkojen aspiraation vaara. Todisteet osoittavat, että PONV:n pelko varjostaa huolta kirurgisista potilaista aiheutuvasta kivusta. Terveydenhuoltojärjestelmän tasolla todisteet viittaavat siihen, että PONV voi merkittävästi lisätä terveydenhuollon kustannuksia pitkien anestesian jälkeisten hoitoyksiköiden (PACU) oleskelujen ja suunnittelemattomien sairaalahoitojen vuoksi avohoitotoimenpiteiden jälkeen. Yhdessä merkittävässä tutkimuksessa todennäköisyys oksennuksesta johtuneelle suunnittelemattomalle pääsylle suunnitellun avohoitoleikkauksen jälkeen oli 3,4, mikä on hälyttävän korkea luku, joka ylittää vain kivun tai verenvuodon aiheuttaman takaisinoton todennäköisyys.

Vakiintuneita potilaaseen liittyviä riskitekijöitä PONV:lle ovat naisten sukupuoli, tupakoinnin lopettaminen ja aiempi PONV tai matkapahoinvointi; muita potilastekijöitä voivat olla nuorempi ikä, alhainen American Society of Anesthesiologists Physical Status Classification System -tila, ahdistuneisuus ja migreenipäänsärkyhistoria. Tunnettuja anestesiatekniikkaan liittyviä riskitekijöitä ovat haihtuvien anestesia- ja typpioksiduuliaineiden käyttö sekä liiallinen IV-opioidien antaminen. Myös suuriannoksiset neuromuskulaarisen salpauksen kumoamisaineet ovat olleet osallisena. Leikkaukseen liittyviä tekijöitä ovat leikkauksen kesto ja leikkauksen tyyppi, ja käyttöjärjestelmä on korkean riskin tyyppien joukossa.

Koska PONV:n (ja PDNV) ehkäisy ja hoito OS-populaatiossa ovat edelleen alitutkittuja kliinisen hoidon alueita, tutkijat pyrkivät korjaamaan tämän puutteen multimodaalisen profylaktisen hoidon avulla. Mitä enemmän OS-toimenpiteitä suoritetaan, monet ambulatorisesti, taktiikat, joilla vähennetään PONV:n suurta ilmaantuvuutta tässä kirurgisessa populaatiossa, ovat tärkeitä potilaiden turvallisuuden ja tyytyväisyyden maksimoimiseksi ja kustannusten hillitsemiseksi.

Tutkijoiden protokollassa syntetisoidaan useita suosituksia PONV-riskin vähentämiseksi. Haihtuvia anestesia-aineita ja typpioksiduulia vältetään ja suositaan propofolia sisältävää täydellistä suonensisäistä (IV) anestesiaa, neostigmiini minimoidaan, nesteytystavoitteet asetetaan ja opioideja säästäviä kipulääkkeitä käytetään. On suositeltavaa, että potilaat, joilla on suuri riski saada PONV, saavat yhdistelmähoitoa useiden luokkien ennaltaehkäisevien aineiden kanssa. Niiden joukossa, joiden on osoitettu vähentävän PONV:tä, ovat 5-HT3-reseptoriantagonistit (kuten ondansetroni), droperidoli ja deksametasoni. Transdermaalinen (TD) skopolamiini on toinen tehokas lisähoito PONV:n vähentämiseksi. Lisäksi tutkijat väittävät, että pienten vuotavan veren jatkuva nieleminen ja sen pidättyminen mahassa OS:n jälkeen myötävaikuttavat PONV:n ja PDNV:n korkeaan esiintymiseen OS-populaatiossa. Näin ollen erytromysiinin subbakteriostaattiset annokset, jotka hyödyntävät erytromysiinin vakiintuneita ominaisuuksia motiliiniagonistina ja siten pro-kineettisenä, lisätään näyttöön perustuvaan multimodaaliseen hoito-ohjelmaan. Erytromysiini on valittu metoklopramidin sijaan turvallisuusprofiilin ja sen hyvin karakterisoidun vaikutuksen vuoksi mahalaukun motiliteettiin ja jopa PONV:hen.

Pelastava pahoinvointia ja oksentelua ehkäisevä hoito valitaan useista vaihtoehdoista hoitavan lääkärin harkinnan mukaan. Vaihtoehdot, jotka toimivat useiden mekanismien kautta, on valittu Society of Ambulatory Anesthesia Guidelines -ohjeistuksen ja satunnaistetun, kaksoissokkoutetun, lumekontrolloidun yli 2000 henkilön tutkimuksen tietojen perusteella.

Anestesiamuuttujat sekä leikkauksen jälkeiset analgeettiset hoito-ohjelmat ovat tutkijoiden multimodaalisen hoito-ohjelman ensisijaisia ​​kohteita. Multimodaalinen hoito on osoittautunut paremmaksi kuin yksittäinen hoito. Yksi erityisen vakuuttava esimerkki osoitti 98 %:n vasteprosentin (ei PONV:tä) verrattuna 76 %:iin monoterapiaa saaneilla ja 59 %:lla rutiinianestesiassa lumelääkkeellä. Näistä raportoiduista onnistumisista huolimatta PONV on edelleen suuri ongelma potilaille, joille tehdään käyttöjärjestelmä ja monia muita toimenpiteitä. Tämä tutkimus on yksi askel kohti tämän merkittävän perioperatiivisen ongelman ymmärtämistä ja ratkaisemista.

Tässä ehdotetussa tutkimuksessa verrataan multimodaalista hoitoa saavaa kohorttia retrospektiiviseen kontrollikohorttiin, joka on tarkistettu IRB:n hyväksymässä tutkimuksessa samassa laitoksessa. Tutkijoiden suorittama tietojen uudelleenkäyttö ei lisää vahingon tai paljastumisen riskiä kontrollikohteille. Tämän retrospektiivisen kontrollin käytöllä on tärkeä etu samanaikaiseen kontrolliin verrattuna: Se mahdollistaa vertailun samassa laitoksessa hoidettuun ryhmään ilman mahdollista harhaanjohtamista varoittamalla lääkärit PONV-ongelman laajuudesta käyttöjärjestelmässä. Tutkijat uskovat, että koska OS-ryhmän alitunnustus riskialttiiksi todennäköisesti myötävaikuttaa näiden potilaiden kokemaan korkeaan PONV-tapaukseen, anestesiayhteisön koulutus tuo mahdollisen hämmentävän muuttujan. Lisäksi käytännön "sellaisenaan" vertaaminen ehdotettuun pöytäkirjaan maksimoi yleistettävyyden muihin toimielimiin. Jos odotetusti havaitaan, että PONV- ja PDNV-kokemukset vähenevät merkittävästi, voidaan tehdä satunnaistettuja tutkimuksia vaikuttavien tekijöiden vivahteiden selvittämiseksi.

Mahdolliset vaikuttavat potilaaseen ja leikkaukseen liittyvät muuttujat kerätään, jotta näitä kahta kohorttia voidaan verrata käyttämällä logistisia regressioanalyysejä.

Vielä huonommin ymmärretty kuin PONV on PDNV; lisätutkimuksia tarvitaan syventämään ymmärrystä PDNV:n riskitekijöistä ja hoitovaihtoehdoista. Aiempi tutkijalaitoksen tekemä tutkimus osoitti PDNV:n suuren ilmaantuvuuden OS-populaatiossa – 43 % koki pahoinvointia ja 23 % oksensi kotiutuksen jälkeen, toisin kuin yleiset raportoidut 17 % PDN ja 8 % PDV. Tämän tutkimuksen pitäisi tarjota lisänäkemystä PONV:n vähemmän ymmärretystä vastineesta päiväkirjan tarkastelussa potilaan itse ilmoittamasta PDNV-kokemuksesta sen jälkeen, kun hän on kotiutettu suorasta lääketieteellisestä valvonnasta.