Studie av anestesiteknikker for å redusere kvalme og oppkast etter kjevekorrigerende kirurgi

Postoperativ og post-utskrivning kvalme og oppkast (PONV og PDNV) plager post-anestesi og kirurgisk behandling. Dette faktum er fortsatt spesielt sant for ortognatisk kirurgi (OS)-populasjonen som gjennomgår prosedyrer som involverer maxilla. Gjeldende data anslår at forekomsten av PONV for OS-pasienter som gjennomgår kirurgi som involverer maxilla er mellom 44 % og 68 % sammenlignet med 8 % til 30 % i generelle kirurgiske populasjoner, til tross for bruk av konvensjonelle terapier. Ingen har redegjort for eller adressert denne forskjellen i kliniske utfall.

Implikasjonene av PONV for både individuell helse og den generelle helsevesenets funksjon er betydelig. For individuelle pasienter kan PONV resultere i dehydrering, såravfall, intraoral blødning med fortsatt svelging av blod, betydelig angst og agitasjon (spesielt for OS-pasienter som ofte har tunge strikker som lukker kjevene sammen etter operasjonen), og i ekstreme tilfeller , øsofagusskade eller risiko for lungeaspirasjon. Bevis viser at frykt for PONV overskygger bekymringer for smerte hos kirurgiske pasienter. På helsesystemnivå tyder bevis på at PONV kan øke kostnadene for helsevesenet betydelig gjennom lengre opphold i post-anestesiavdelingen (PACU) og ikke-planlagte sykehusinnleggelser etter polikliniske prosedyrer. I en seminal studie var oddsratioen for ikke-planlagt innleggelse på grunn av oppkast etter tiltenkt poliklinisk kirurgi 3,4, et alarmerende høyt tall bare overskredet av oddsratioene for gjeninnleggelse på grunn av smerte eller blødning.

Etablerte pasientrelaterte risikofaktorer for PONV inkluderer kvinnelig kjønn, tobakksavholdenhet og historie med tidligere PONV eller reisesyke; ytterligere pasientfaktorer kan inkludere yngre alder, lav American Society of Anesthesiologists fysisk status klassifiseringssystem status, angst og en migrene hodepine historie. Kjente anestesiteknikkrelaterte risikofaktorer inkluderer bruk av flyktige anestesimidler og lystgass, samt overdreven IV-opioidadministrasjon. Høydose nevromuskulære blokkade reverserende midler har også vært implisert. Operasjonsrelaterte faktorer inkluderer varighet av operasjon og type operasjon, med OS-rangering blant høyrisikotypene.

Fordi PONV (og PDNV) forebygging og behandling for OS-populasjonen fortsatt er underundersøkte domener for klinisk behandling, søker etterforskerne å adressere denne mangelen gjennom multimodal profylaktisk terapi. Etter hvert som flere OS-prosedyrer utføres, mange på ambulant basis, blir taktikker for å redusere den høye forekomsten av PONV i denne kirurgiske populasjonen viktig for å maksimere pasientsikkerhet og tilfredshet og for å begrense kostnadene.

Etterforskernes protokoll vil syntetisere flere anbefalinger for å redusere risikoen for PONV. Flyktige anestetika og lystgass vil unngås til fordel for en total intravenøs (IV) anestesi som involverer propofol, neostigmin vil bli minimalisert, hydreringsmål vil bli satt, og opioidsparende analgetika vil bli brukt. Det anbefales at pasienter med høy risiko for PONV får kombinasjonsbehandling med profylaktiske midler fra flere klasser. Blant de som er vist å redusere PONV er 5-HT3-reseptorantagonister (som ondansetron), droperidol og deksametason. Transdermal (TD) scopolamin er en annen effektiv tilleggsterapi for å redusere PONV. I tillegg hevder etterforskerne at konstant svelging av små mengder blod som siver og dets oppbevaring i magen etter OS bidrar til den høye forekomsten av PONV og PDNV i OS-populasjonen. Sub-bakteriostatiske doser av erytromycin, som utnytter erytromycins etablerte egenskaper som en motilinagonist og dermed en prokinetisk, vil bli lagt til det evidensbaserte multimodale regimet. Erytromycin har blitt valgt fremfor metoklopramid på grunn av sikkerhetsprofilen og dets velkarakteriserte innvirkning på gastrisk motilitet og til og med PONV.

Rescue anti-kvalme og antiemetisk terapi vil bli valgt fra flere alternativer etter den behandlende legens skjønn. Alternativer som fungerer gjennom flere mekanismer er valgt basert på Society of Ambulatory Anesthesia Guidelines og på data fra en randomisert, dobbeltblind, placebokontrollert studie av over 2000 forsøkspersoner.

Anestesivariabler så vel som postoperative analgetiske regimer er de primære målene for etterforskernes multimodale regime. Multimodal terapi har vist seg å være overlegen terapi med enkeltmiddel. Et spesielt overbevisende eksempel viste en responsrate på 98 % (ingen PONV) mot 76 % blant de som fikk monoterapi og 59 % som fikk rutinemessig anestesi med placebo. Til tross for disse rapporterte suksessene, er PONV fortsatt et stort problem for pasienter som gjennomgår OS og mange andre prosedyrer. Denne studien representerer ett skritt mot å forstå og adressere dette betydelige perioperative problemet.

Denne foreslåtte studien vil sammenligne en kohort som mottar et multimodalt regime med en retrospektiv kontrollkohort gjennomgått i en IRB-godkjent studie ved samme institusjon. Etterforskernes gjenbruk av dataene gir ingen risiko for skade eller avsløring for kontrollpersonene. Bruk av denne retrospektive kontrollen har en viktig fordel fremfor en samtidig kontroll: Den tillater sammenligning med en gruppe behandlet ved samme institusjon uten potensiell innføring av skjevhet ved å varsle utøvere om omfanget av PONV-problemet i OS. Etterforskerne mener at ettersom undererkjennelsen av OS-gruppen som høyrisiko sannsynligvis bidrar til den høye frekvensen av PONV disse pasientene opplever, introduserer utdanning av anestesimiljøet en potensiell forvirrende variabel. Videre, å sammenligne praksis "som den er" med den foreslåtte protokollen maksimerer generaliserbarheten til andre institusjoner. Hvis det, som forventet, blir funnet betydelige reduksjoner i PONV- og PDNV-erfaring, kan prospektive randomiserte forsøk for å erte nyanser av medvirkende faktorer utføres.

Potensielle påvirkende pasient- og operasjonsrelaterte variabler vil bli samlet inn for å muliggjøre sammenligning av de to kohortene ved hjelp av logistiske regresjonsanalyser.

Enda mindre godt forstått enn PONV er PDNV; ytterligere studier er nødvendig for å utdype forståelsen av risikofaktorene og behandlingsalternativene for PDNV. En tidligere studie fra etterforskernes institusjon viste en høy forekomst av PDNV i OS-populasjonen - 43 % opplevde kvalme og 23 % kastet opp etter utskrivning i motsetning til generelle rapporterte rater på 17 % PDN og 8 % PDV. Denne studien bør gi ytterligere innsikt i PONVs mindre forstått motstykke gjennom dagbokgjennomgang av pasientens selvrapporterte opplevelse av PDNV etter utskrivning fra direkte medisinsk tilsyn.