Badanie technik znieczulenia w celu zmniejszenia nudności i wymiotów po operacji korekcyjnej szczęki

Pooperacyjne i powypisowe nudności i wymioty (PONV i PDNV) są plagą po znieczuleniu i opiece chirurgicznej. Fakt ten pozostaje szczególnie prawdziwy w przypadku populacji chirurgii ortognatycznej (OS) poddawanej zabiegom obejmującym szczękę. Aktualne dane szacują, że częstość występowania PONV u pacjentów z OS poddawanych zabiegom chirurgicznym szczęki wynosi od 44% do 68% w porównaniu z 8% do 30% w ogólnych populacjach chirurgicznych, pomimo stosowania konwencjonalnych terapii. Nikt nie uwzględnił ani nie zajął się tą różnicą w wynikach klinicznych.

Konsekwencje PONV zarówno dla zdrowia indywidualnego, jak i funkcjonowania całego systemu opieki zdrowotnej są znaczące. U pojedynczych pacjentów PONV może powodować odwodnienie, rozejście się rany, krwawienie wewnątrz jamy ustnej z ciągłym połykaniem krwi, znaczny niepokój i pobudzenie (szczególnie u pacjentów z OS, którzy często mają ciężkie gumy zamykające szczęki po operacji), a w skrajnych przypadkach , uszkodzenie przełyku lub ryzyko aspiracji do płuc. Dowody wskazują, że strach przed PONV przyćmiewa obawy dotyczące bólu u pacjentów chirurgicznych. Na poziomie systemu opieki zdrowotnej dowody sugerują, że PONV może znacznie zwiększyć koszty opieki zdrowotnej poprzez przedłużone pobyty na oddziale opieki po znieczuleniu (PACU) i nieplanowane przyjęcia do szpitala po zabiegach ambulatoryjnych. W jednym przełomowym badaniu iloraz szans na nieplanowane przyjęcie z powodu wymiotów po planowanym zabiegu ambulatoryjnym wynosił 3,4, co stanowi alarmująco wysoką wartość, przekraczaną jedynie przez iloraz szans na ponowną hospitalizację z powodu bólu lub krwawienia.

Ustalone czynniki ryzyka PONV związane z pacjentem obejmują płeć żeńską, abstynencję tytoniową oraz wcześniejszą PONV lub chorobę lokomocyjną w wywiadzie; dodatkowe czynniki związane z pacjentem mogą obejmować młodszy wiek, niski status w Systemie Klasyfikacji Stanu Fizycznego Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologicznego, niepokój i historię migrenowych bólów głowy. Znane czynniki ryzyka związane z techniką znieczulenia obejmują stosowanie lotnych środków znieczulających i podtlenku azotu, a także nadmierne dożylne podawanie opioidów. Zaangażowano również środki odwracające blokadę nerwowo-mięśniową w dużych dawkach. Czynniki związane z operacją obejmują czas trwania operacji i rodzaj operacji, przy czym OS zalicza się do typów wysokiego ryzyka.

Ponieważ profilaktyka i leczenie PONV (i PDNV) w populacji OS pozostaje niedostatecznie zbadaną dziedziną opieki klinicznej, badacze starają się zaradzić temu niedoborowi poprzez multimodalną terapię profilaktyczną. W miarę wykonywania coraz większej liczby procedur OS, z których wiele jest ambulatoryjnych, taktyka mająca na celu zmniejszenie wysokiej częstości PONV w tej populacji chirurgicznej staje się ważna dla maksymalizacji bezpieczeństwa i satysfakcji pacjentów oraz ograniczenia kosztów.

Protokół badaczy zsyntetyzuje kilka zaleceń dotyczących zmniejszenia ryzyka PONV. Lotne środki znieczulające i podtlenek azotu będą unikane na rzecz całkowitego dożylnego znieczulenia obejmującego propofol, neostygmina zostanie zminimalizowana, zostaną ustalone cele nawodnienia i zastosowane zostaną środki przeciwbólowe oszczędzające opioidy. Zaleca się, aby pacjenci z grupy wysokiego ryzyka PONV otrzymywali terapię skojarzoną z lekami profilaktycznymi z wielu klas. Wśród tych, które zmniejszają PONV, znajdują się antagoniści receptora 5-HT3 (tacy jak ondansetron), droperydol i deksametazon. Transdermalna (TD) skopolamina to kolejna skuteczna terapia wspomagająca zmniejszająca PONV. Dodatkowo badacze uważają, że stałe połykanie niewielkich ilości sączącej się krwi i jej zaleganie w żołądku po OS przyczynia się do wysokiej częstości występowania PONV i PDNV w populacji z OS. Zatem subbakteriostatyczne dawki erytromycyny, wykorzystujące ustalone właściwości erytromycyny jako agonisty motyliny, a tym samym prokinetyka, zostaną dodane do wielomodalnego schematu opartego na dowodach. Erytromycynę wybrano zamiast metoklopramidu ze względu na profil bezpieczeństwa i dobrze scharakteryzowany wpływ na motorykę żołądka, a nawet PONV.

Ratunkowa terapia przeciw nudnościom i przeciwwymiotna zostanie wybrana spośród kilku opcji według uznania lekarza prowadzącego. Opcje, które działają poprzez kilka mechanizmów, zostały wybrane w oparciu o wytyczne Towarzystwa Anestezjologii Ambulatoryjnej oraz dane z randomizowanego, podwójnie ślepego, kontrolowanego placebo badania z udziałem ponad 2000 osób.

Zmienne dotyczące znieczulenia, jak również pooperacyjne schematy przeciwbólowe są głównymi celami multimodalnego schematu badaczy. Wykazano, że terapia multimodalna ma przewagę nad terapią jednoskładnikową. Jeden szczególnie przekonujący przykład wykazał 98% wskaźnik odpowiedzi (bez PONV) w porównaniu z 76% wśród osób otrzymujących monoterapię i 59% otrzymujących rutynowe znieczulenie z placebo. Pomimo tych zgłoszonych sukcesów, PONV pozostaje głównym problemem dla pacjentów poddawanych OS i wielu innym procedurom. Niniejsze badanie stanowi jeden krok w kierunku zrozumienia i rozwiązania tego istotnego problemu okołooperacyjnego.

To proponowane badanie porówna kohortę otrzymującą schemat multimodalny z retrospektywną kohortą kontrolną ocenioną w zatwierdzonym przez IRB badaniu w tej samej instytucji. Ponowne wykorzystanie danych przez badaczy nie zwiększa ryzyka wyrządzenia krzywdy ani ujawnienia danych osobom kontrolnym. Wykorzystanie tej retrospektywnej kontroli ma istotną przewagę nad równoległą kontrolą: umożliwia porównanie z grupą leczoną w tej samej instytucji bez potencjalnego wprowadzenia uprzedzeń poprzez ostrzeganie praktyków o zakresie problemu PONV w OS. Badacze uważają, że ponieważ niedostateczne uznanie grupy OS za grupę wysokiego ryzyka prawdopodobnie przyczynia się do wysokiego odsetka PONV doświadczanych przez tych pacjentów, edukacja społeczności anestezjologicznej wprowadza potencjalną zmienną zakłócającą. Ponadto porównanie praktyki „tak jak jest” z proponowanym protokołem maksymalizuje możliwość uogólnienia na inne instytucje. Jeśli, zgodnie z przewidywaniami, zostanie stwierdzone znaczące zmniejszenie doświadczenia PONV i PDNV, można podjąć prospektywne badania z randomizacją w celu wykrycia niuansów czynników przyczyniających się.

Potencjalnie wpływające zmienne związane z pacjentem i operacją zostaną zebrane, aby umożliwić porównanie dwóch kohort przy użyciu analiz regresji logistycznej.

Jeszcze mniej dobrze poznany niż PONV jest PDNV; potrzebne są dodatkowe badania w celu pogłębienia wiedzy na temat czynników ryzyka i możliwości leczenia PDNV. Wcześniejsze badanie przeprowadzone przez instytucję badaczy wykazało wysoką częstość występowania PDNV w populacji OS – 43% doświadczyło nudności, a 23% wymiotowało po wypisaniu ze szpitala, w przeciwieństwie do ogólnie zgłaszanych wskaźników 17% PDN i 8% PDV. Badanie to powinno zapewnić dodatkowy wgląd w mniej zrozumiały odpowiednik PONV poprzez przegląd dzienniczka zgłaszanych przez pacjenta doświadczeń PDNV po wypisaniu z bezpośredniego nadzoru medycznego.