Studio delle tecniche di anestesia per ridurre la nausea e il vomito dopo chirurgia correttiva della mascella

Nausea e vomito post-operatori e post-dimissione (PONV e PDNV) post-anestesia e cure chirurgiche. Questo fatto rimane particolarmente vero per la popolazione di chirurgia ortognatica (OS) sottoposta a procedure che coinvolgono la mascella. I dati attuali stimano che l'incidenza di PONV per i pazienti con OS sottoposti a intervento chirurgico che coinvolge la mascella sia compresa tra il 44% e il 68% rispetto all'8% e al 30% nelle popolazioni chirurgiche generali, nonostante l'applicazione delle terapie convenzionali. Nessuno ha spiegato o affrontato questa differenza nei risultati clinici.

Le implicazioni del PONV sia per la salute individuale che per il funzionamento del sistema sanitario complessivo sono considerevoli. Per i singoli pazienti, la PONV può provocare disidratazione, deiscenza della ferita, sanguinamento intraorale con continua deglutizione di sangue, ansia e agitazione significative (in particolare per i pazienti con OS che spesso hanno pesanti elastici che chiudono le mascelle insieme dopo l'intervento chirurgico) e, in casi estremi , danno esofageo o rischio di aspirazione polmonare. Le prove mostrano che la paura della PONV oscura le preoccupazioni per il dolore nei pazienti chirurgici. A livello di sistema sanitario, l'evidenza suggerisce che il PONV può aumentare significativamente i costi dell'assistenza sanitaria attraverso soggiorni prolungati in unità di assistenza post-anestesia (PACU) e ricoveri ospedalieri non pianificati a seguito di procedure ambulatoriali. In uno studio seminale l'odd ratio per il ricovero non pianificato a causa di vomito dopo un intervento chirurgico ambulatoriale previsto era 3,4, una cifra allarmantemente alta superata solo dall'odd ratio per la riammissione a causa di dolore o sanguinamento.

I fattori di rischio accertati correlati al paziente per PONV includono il sesso femminile, l'astinenza dal tabacco e una storia di precedente PONV o chinetosi; ulteriori fattori del paziente possono includere età più giovane, basso stato del sistema di classificazione dello stato fisico dell'American Society of Anesthesiologists, ansia e una storia di emicrania. I fattori di rischio noti correlati alla tecnica di anestesia includono l'uso di anestetici volatili e protossido di azoto, nonché un'eccessiva somministrazione di oppioidi per via endovenosa. Sono stati implicati anche agenti di inversione del blocco neuromuscolare ad alte dosi. I fattori correlati alla chirurgia includono la durata dell'intervento e il tipo di intervento chirurgico, con l'OS classificata tra i tipi ad alto rischio.

Poiché la prevenzione e il trattamento di PONV (e PDNV) per la popolazione OS rimangono domini sotto-investigati dell'assistenza clinica, i ricercatori cercano di affrontare questa carenza attraverso una terapia profilattica multimodale. Man mano che vengono eseguite più procedure di OS, molte su base ambulatoriale, le tattiche per ridurre l'elevata incidenza di PONV in questa popolazione chirurgica diventano importanti per massimizzare la sicurezza e la soddisfazione del paziente e contenere i costi.

Il protocollo dei ricercatori sintetizzerà diverse raccomandazioni per ridurre il rischio di PONV. Gli anestetici volatili e il protossido di azoto saranno evitati a favore di un anestetico totale endovenoso (IV) che coinvolge propofol, la neostigmina sarà ridotta al minimo, verranno fissati obiettivi di idratazione e verranno utilizzati analgesici risparmiatori di oppioidi. Si raccomanda che i pazienti ad alto rischio di PONV ricevano una terapia di combinazione con agenti profilattici di più classi. Tra quelli che hanno mostrato di ridurre il PONV vi sono gli antagonisti del recettore 5-HT3 (come l'ondansetron), il droperidolo e il desametasone. La scopolamina transdermica (TD) è un'altra efficace terapia aggiuntiva per ridurre il PONV. Inoltre, i ricercatori ipotizzano che la costante deglutizione di piccole quantità di sangue trasudante e la sua ritenzione nello stomaco dopo OS contribuiscano all'elevata incidenza di PONV e PDNV nella popolazione OS. Pertanto, dosi sub-batteriostatiche di eritromicina, sfruttando le proprietà consolidate dell'eritromicina come agonista della motilina e quindi procinetico, verranno aggiunte al regime multimodale basato sull'evidenza. L'eritromicina è stata scelta rispetto alla metoclopramide a causa del profilo di sicurezza e del suo impatto ben caratterizzato sulla motilità gastrica e persino sul PONV.

La terapia antinausea e antiemetica di salvataggio sarà scelta tra diverse opzioni a discrezione del medico curante. Le opzioni che funzionano attraverso diversi meccanismi sono state selezionate sulla base delle linee guida della Society of Ambulator Anesthesia e sui dati di uno studio randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo su oltre 2000 soggetti.

Le variabili dell'anestesia così come i regimi analgesici post-operatori sono gli obiettivi primari del regime multimodale dei ricercatori. La terapia multimodale ha dimostrato di essere superiore alla terapia con un singolo agente. Un esempio particolarmente convincente ha mostrato un tasso di risposta del 98% (senza PONV) rispetto al 76% tra coloro che ricevevano la monoterapia e il 59% che riceveva l'anestesia di routine con placebo. Nonostante questi successi riportati, PONV rimane un problema importante per i pazienti sottoposti a OS e molte altre procedure. Questo studio rappresenta un passo verso la comprensione e la risoluzione di questo importante problema perioperatorio.

Questo studio proposto confronterà una coorte che riceve un regime multimodale con una coorte di controllo retrospettiva rivista in uno studio approvato dall'IRB presso la stessa istituzione. Il riutilizzo dei dati da parte degli investigatori non aggiunge alcun rischio di danno o divulgazione ai soggetti di controllo. L'utilizzo di questo controllo retrospettivo ha un importante vantaggio rispetto a un controllo simultaneo: consente il confronto con un gruppo trattato presso la stessa istituzione senza la potenziale introduzione di bias avvisando i professionisti dell'entità del problema PONV in OS. I ricercatori ritengono che, poiché il sottoriconoscimento del gruppo OS come ad alto rischio probabilmente contribuisce all'alto tasso di PONV che questi pazienti sperimentano, l'educazione della comunità di anestesia introduce una potenziale variabile confondente. Inoltre, il confronto tra la pratica "così com'è" e il protocollo proposto massimizza la generalizzabilità ad altre istituzioni. Se, come anticipato, si riscontrano riduzioni significative dell'esperienza PONV e PDNV, potrebbero essere intrapresi studi prospettici randomizzati per individuare le sfumature dei fattori che contribuiscono.

Saranno raccolte potenziali variabili correlate al paziente e alla chirurgia per consentire il confronto delle due coorti utilizzando analisi di regressione logistica.

Ancora meno ben compreso di PONV è PDNV; sono necessari ulteriori studi per approfondire la comprensione dei fattori di rischio e delle opzioni di trattamento per PDNV. Uno studio precedente dell'istituto dei ricercatori ha dimostrato un'alta incidenza di PDNV nella popolazione OS: il 43% ha sperimentato nausea e il 23% ha vomitato dopo la dimissione, in contrasto con i tassi generali riportati del 17% PDN e dell'8% PDV. Questo studio dovrebbe offrire ulteriori informazioni sulla controparte meno compresa di PONV attraverso la revisione del diario dell'esperienza auto-riferita del paziente di PDNV dopo la dimissione dalla supervisione medica diretta.