Studie av anestesitekniker för att minska illamående och kräkningar efter käkkorrigerande kirurgi

Illamående och kräkningar efter operation och post-utskrivning (PONV och PDNV) plågar postanestesi och kirurgisk vård. Detta faktum förblir särskilt sant för ortognatisk kirurgi (OS) population som genomgår procedurer som involverar överkäken. Aktuella data uppskattar att incidensen av PONV för OS-patienter som genomgår operation som involverar överkäken är mellan 44 % och 68 % jämfört med 8 % till 30 % i allmänna kirurgiska populationer, trots tillämpning av konventionella terapier. Ingen har redogjort för eller tagit itu med denna skillnad i kliniska resultat.

Implikationerna av PONV för både den individuella hälsan och den övergripande hälso- och sjukvårdens funktion är betydande. För enskilda patienter kan PONV resultera i uttorkning, såravfall, intraoral blödning med fortsatt sväljning av blod, betydande oro och agitation (särskilt för OS-patienter som ofta har tunga resårer som stänger ihop käkarna efter operationen), och i extrema fall , esofagusskada eller risk för lungaspiration. Bevis visar att rädsla för PONV överskuggar oro för smärta hos kirurgiska patienter. På hälso- och sjukvårdsnivå tyder bevis på att PONV avsevärt kan öka vårdkostnaderna genom förlängda vistelser efter anestesi (PACU) och oplanerade sjukhusinläggningar efter polikliniska procedurer. I en seminal studie var oddskvoten för oplanerad inläggning på grund av kräkningar efter avsedd poliklinisk operation 3,4, en alarmerande hög siffra som endast översteg oddskvoterna för återinläggning på grund av smärta eller blödning.

Etablerade patientrelaterade riskfaktorer för PONV inkluderar kvinnligt kön, tobaksabstinens och historia av tidigare PONV eller åksjuka; Ytterligare patientfaktorer kan inkludera yngre ålder, låg American Society of Anesthesiologists fysiska statusklassificeringssystem, ångest och migränhuvudvärk. Kända anestesiteknikrelaterade riskfaktorer inkluderar flyktiga anestesimedel och dikväveoxidanvändning samt överdriven intravenös administrering av opioid. Höga doser av neuromuskulära blockadreverserande medel har också varit inblandade. Operationsrelaterade faktorer inkluderar operationens varaktighet och typ av operation, med OS ranking bland högrisktyperna.

Eftersom PONV (och PDNV) förebyggande och behandling för OS-populationen fortfarande är underutredda domäner av klinisk vård, försöker utredarna att ta itu med denna brist genom multimodal profylaktisk terapi. I takt med att fler OS-procedurer utförs, många på ambulatorisk basis, blir taktik för att minska den höga förekomsten av PONV i denna kirurgiska population viktig för att maximera patientsäkerhet och tillfredsställelse och för att begränsa kostnaderna.

Utredarnas protokoll kommer att syntetisera flera rekommendationer för att minska risken för PONV. Flyktiga anestetika och dikväveoxid kommer att undvikas till förmån för en total intravenös (IV) anestesi som involverar propofol, neostigmin kommer att minimeras, hydreringsmål kommer att ställas och opioidsparande analgetika kommer att användas. Det rekommenderas att patienter med hög risk för PONV får kombinationsbehandling med profylaktiska medel från flera klasser. Bland de som visat sig minska PONV är 5-HT3-receptorantagonister (såsom ondansetron), droperidol och dexametason. Transdermal (TD) skopolamin är en annan effektiv tilläggsterapi för att minska PONV. Dessutom hävdar utredarna att det ständiga sväljandet av små mängder av sippande blod och dess kvarhållande i magen efter OS bidrar till den höga förekomsten av PONV och PDNV i OS-populationen. Således kommer subbakteriostatiska doser av erytromycin, som utnyttjar erytromycins etablerade egenskaper som en motilinagonist och därmed en prokinetik, att läggas till den evidensbaserade multimodala kuren. Erytromycin har valts framför metoklopramid på grund av säkerhetsprofilen och dess välkarakteriserade inverkan på gastrisk motilitet och även PONV.

Rescue anti-illamående och anti-emetisk terapi kommer att väljas från flera alternativ efter bedömning av den behandlande läkaren. Alternativ som fungerar genom flera mekanismer har valts ut baserat på Society of Ambulatory Anesthesia Guidelines och på data från en randomiserad, dubbelblind, placebokontrollerad studie av över 2000 försökspersoner.

Anestesivariabler såväl som postoperativa analgetiska regimer är de primära målen för utredarnas multimodala kur. Multimodal terapi har visat sig vara överlägsen terapi med enstaka medel. Ett särskilt övertygande exempel visade en svarsfrekvens på 98 % (ingen PONV) jämfört med 76 % bland dem som fick monoterapi och 59 % som fick rutinbedövning med placebo. Trots dessa rapporterade framgångar är PONV fortfarande ett stort problem för patienter som genomgår OS och många andra procedurer. Denna studie representerar ett steg mot att förstå och ta itu med detta betydande perioperativa problem.

Denna föreslagna studie kommer att jämföra en kohort som får en multimodal regim med en retrospektiv kontrollkohort som granskats i en IRB-godkänd studie vid samma institution. Utredarnas återanvändning av uppgifterna innebär ingen risk för skada eller avslöjande för kontrollpersonerna. Användning av denna retrospektiva kontroll har en viktig fördel jämfört med en samtidig kontroll: Det möjliggör jämförelse med en grupp som behandlas på samma institution utan potentiell introduktion av partiskhet genom att uppmärksamma utövare på omfattningen av PONV-problemet i OS. Utredarna tror att eftersom undererkännandet av OS-gruppen som högrisk sannolikt bidrar till den höga andelen PONV som dessa patienter upplever, introducerar utbildning av anestesigemenskapen en potentiell förvirrande variabel. Vidare, en jämförelse av praxis "som den är" med det föreslagna protokollet maximerar generaliserbarheten till andra institutioner. Om, som förväntat, signifikanta minskningar av PONV- och PDNV-erfarenheter hittas, kan prospektiva randomiserade försök göras för att reta ut nyanser av bidragande faktorer.

Potentiellt påverkande patient- och operationsrelaterade variabler kommer att samlas in för att möjliggöra jämförelse av de två kohorterna med hjälp av logistiska regressionsanalyser.

Ännu mindre väl förstådd än PONV är PDNV; ytterligare studier behövs för att fördjupa förståelsen av riskfaktorerna och behandlingsalternativen för PDNV. En tidigare studie från utredarnas institution visade en hög förekomst av PDNV i OS-populationen - 43 % upplevde illamående och 23 % kräktes efter utskrivning i motsats till allmänt rapporterade frekvenser på 17 % PDN och 8 % PDV. Denna studie bör ge ytterligare insikt om PONVs mindre förstådda motsvarighet genom dagboksgranskning av patientens självrapporterade upplevelse av PDNV efter utskrivning från direkt medicinsk övervakning.