Studium technik anestezie ke snížení nevolnosti a zvracení po korektivní operaci čelisti

Pooperační a popropustná nauzea a zvracení (PONV a PDNV) mor po anestezii a chirurgická péče. Tato skutečnost platí zejména pro populaci ortognátní chirurgie (OS) podstupující výkony zahrnující maxilu. Současné údaje odhadují, že incidence PONV u pacientů s OS podstupujících operaci zahrnující maxilu je mezi 44 % a 68 % ve srovnání s 8 % až 30 % v obecné chirurgické populaci, a to i přes aplikaci konvenčních terapií. Nikdo tento rozdíl v klinických výsledcích nezdůvodnil ani se jej nezabýval.

Důsledky PONV pro zdraví jednotlivce i pro celkovou funkci systému zdravotní péče jsou značné. U jednotlivých pacientů může PONV vést k dehydrataci, dehiscenci rány, intraorálnímu krvácení s pokračujícím polykáním krve, značné úzkosti a neklidu (zejména u pacientů s OS, kteří mají po operaci často těžké elastické látky uzavírající čelisti k sobě) a v extrémních případech poškození jícnu nebo riziko plicní aspirace. Důkazy ukazují, že strach z PONV zastiňuje obavy z bolesti u chirurgických pacientů. Na úrovni zdravotnického systému důkazy naznačují, že PONV může významně zvýšit náklady na zdravotní péči prostřednictvím prodloužených pobytů na jednotce poanesteziologické péče (PACU) a neplánovaných hospitalizací po ambulantních procedurách. V jedné klíčové studii byl poměr šancí pro neplánované přijetí z důvodu zvracení po zamýšlené ambulantní operaci 3,4, což je znepokojivě vysoké číslo, které převyšují pouze poměry šancí na opětovné přijetí z důvodu bolesti nebo krvácení.

Mezi zavedené rizikové faktory PONV související s pacientem patří ženské pohlaví, abstinence tabáku a předchozí PONV nebo kinetóza v anamnéze; další faktory pacienta mohou zahrnovat nižší věk, nízký stav systému klasifikace fyzického stavu Americké společnosti anesteziologů, úzkost a anamnézu migrény. Známé rizikové faktory související s anestezií zahrnují použití těkavých anestetik a oxidu dusného a také nadměrné IV podávání opioidů. Byly také zahrnuty vysoké dávky činidel pro zvrácení neuromuskulární blokády. Mezi faktory související s operací patří délka operace a typ operace, přičemž OS patří mezi vysoce rizikové typy.

Protože prevence a léčba PONV (a PDNV) u populace s OS zůstávají nedostatečně prozkoumanými doménami klinické péče, výzkumníci se snaží tento nedostatek řešit pomocí multimodální profylaktické terapie. S tím, jak je prováděno více operačních výkonů, z nichž mnohé jsou prováděny ambulantně, se taktika ke snížení vysokého výskytu PONV v této chirurgické populaci stává důležitou pro maximalizaci bezpečnosti a spokojenosti pacientů a pro snížení nákladů.

Protokol vyšetřovatelů bude syntetizovat několik doporučení ke snížení rizika PONV. Těkavá anestetika a oxid dusný budou vyloučeny ve prospěch totálního intravenózního (IV) anestetika zahrnujícího propofol, neostigmin bude minimalizován, budou stanoveny hydratační cíle a budou používána analgetika šetřící opioidy. Doporučuje se, aby pacienti s vysokým rizikem PONV dostávali kombinovanou léčbu s profylaktickými látkami z více tříd. Mezi ty, u kterých bylo prokázáno, že snižují PONV, jsou antagonisté 5-HT3 receptoru (jako je ondansetron), droperidol a dexamethason. Transdermální (TD) skopolamin je další účinnou doplňkovou terapií ke snížení PONV. Kromě toho výzkumníci předpokládají, že neustálé polykání malého množství vytékající krve a její zadržování v žaludku po OS přispívá k vysokému výskytu PONV a PDNV v populaci OS. K multimodálnímu režimu založenému na důkazech budou tedy přidány subbakteriostatické dávky erythromycinu, využívající zavedené vlastnosti erythromycinu jako agonisty motilinu, a tedy prokinetika. Erythromycin byl zvolen před metoklopramidem kvůli bezpečnostnímu profilu a jeho dobře charakterizovanému vlivu na motilitu žaludku a dokonce i PONV.

Záchranná protinauzea a antiemetická léčba bude zvolena z několika možností dle uvážení ošetřujícího lékaře. Možnosti, které fungují prostřednictvím několika mechanismů, byly vybrány na základě pokynů Společnosti pro ambulantní anestezii a na základě údajů z randomizované, dvojitě zaslepené, placebem kontrolované studie s více než 2000 subjekty.

Hlavními cíli multimodálního režimu vyšetřovatelů jsou proměnné anestezie a také pooperační analgetické režimy. Ukázalo se, že multimodální terapie je lepší než terapie jedním léčivem. Jeden zvláště přesvědčivý příklad ukázal 98% míru odezvy (bez PONV) oproti 76% u pacientů, kteří dostávali monoterapii a 59% u pacientů, kteří dostávali rutinní anestezii s placebem. Navzdory těmto hlášeným úspěchům zůstává PONV hlavním problémem pro pacienty podstupující OS a mnoho dalších postupů. Tato studie představuje jeden krok k pochopení a řešení tohoto významného perioperačního problému.

Tato navrhovaná studie porovná kohortu užívající multimodální režim s retrospektivní kontrolní kohortou, která byla přezkoumána ve studii schválené IRB ve stejné instituci. Opakované použití údajů ze strany vyšetřovatelů nepřináší žádné riziko poškození nebo prozrazení kontrolních subjektů. Využití této retrospektivní kontroly má oproti souběžné kontrole důležitou výhodu: Umožňuje srovnání se skupinou léčenou ve stejné instituci bez potenciálního zavedení zkreslení tím, že lékaře upozorní na rozsah problému PONV v OS. Vyšetřovatelé se domnívají, že vzhledem k tomu, že nedostatečné uznání skupiny OS jako vysoce rizikové pravděpodobně přispívá k vysoké míře PONV, kterou tito pacienti zažívají, představuje vzdělávání anesteziologické komunity potenciální matoucí proměnnou. Dále, srovnání praxe "tak jak je" s navrhovaným protokolem maximalizuje zobecnitelnost na jiné instituce. Pokud, jak se očekávalo, dojde k významnému snížení zkušeností s PONV a PDNV, mohly by být provedeny prospektivní randomizované studie k odstranění nuancí přispívajících faktorů.

Budou shromážděny možné proměnné související s pacientem a operací, aby bylo možné porovnat tyto dvě kohorty pomocí logistických regresních analýz.

Ještě méně dobře pochopená než PONV je PDNV; jsou zapotřebí další studie k prohloubení porozumění rizikovým faktorům a možnostem léčby PDNV. Předchozí studie z instituce výzkumníků prokázala vysoký výskyt PDNV v populaci s OS – 43 % mělo po propuštění nauzeu a 23 % zvracelo, na rozdíl od obecně uváděných četností 17 % PDN a 8 % PDV. Tato studie by měla nabídnout další vhled do méně srozumitelného protějšku PONV prostřednictvím deníkového přehledu pacientovy vlastní zkušenosti s PDNV po propuštění z přímého lékařského dohledu.