Studie van anesthesietechnieken om misselijkheid en braken na kaakcorrectieve chirurgie te verminderen

Misselijkheid en braken na operatie en na ontslag (PONV en PDNV) zijn een plaag na anesthesie en chirurgische zorg. Dit feit blijft in het bijzonder gelden voor de orthognathische chirurgie (OS)-populatie die procedures ondergaat waarbij de bovenkaak betrokken is. Volgens de huidige gegevens ligt de incidentie van PONV voor OS-patiënten die een operatie aan de bovenkaak ondergaan tussen 44% en 68%, vergeleken met 8% tot 30% bij algemene chirurgische populaties, ondanks toepassing van conventionele therapieën. Niemand heeft dit verschil in klinische uitkomsten verklaard of aangepakt.

De implicaties van PONV voor zowel de individuele gezondheid als de algehele werking van het gezondheidszorgsysteem zijn aanzienlijk. Voor individuele patiënten kan PONV leiden tot uitdroging, wonddehiscentie, intra-orale bloeding met aanhoudend bloedslikken, aanzienlijke angst en agitatie (vooral voor OS-patiënten die vaak zware elastieken hebben die hun kaken tegen elkaar sluiten na een operatie), en, in extreme gevallen slokdarmbeschadiging of het risico van longaspiratie. Er zijn aanwijzingen dat de angst voor PONV de bezorgdheid over pijn bij chirurgische patiënten overschaduwt. Op het niveau van de gezondheidszorg suggereert bewijs dat PONV de kosten van de gezondheidszorg aanzienlijk kan verhogen door langdurige verblijven op de post-anesthesiezorgafdeling (PACU) en ongeplande ziekenhuisopnames na poliklinische procedures. In een baanbrekende studie was de odds ratio voor ongeplande opname vanwege braken na een geplande poliklinische operatie 3,4, een alarmerend hoog cijfer dat alleen werd overtroffen door de odds ratio's voor heropname vanwege pijn of bloeding.

Gevestigde patiëntgerelateerde risicofactoren voor PONV zijn onder meer vrouwelijk geslacht, onthouding van tabak en een voorgeschiedenis van eerdere PONV of bewegingsziekte; aanvullende patiëntfactoren kunnen zijn: jongere leeftijd, lage status van het American Society of Anesthesiologists Physical Status Classification System, angst en een voorgeschiedenis van migraine. Bekende risicofactoren die verband houden met de anesthesietechniek zijn onder meer het gebruik van vluchtige anesthetica en lachgas, evenals overmatige IV-toediening van opioïden. Hoge doses neuromusculaire blokkade-omkeringsmiddelen zijn ook betrokken. Chirurgiegerelateerde factoren zijn onder meer de duur van de operatie en het type operatie, waarbij OS tot de typen met een hoog risico behoort.

Omdat preventie en behandeling van PONV (en PDNV) voor de OS-populatie onderbelichte domeinen van klinische zorg blijven, proberen de onderzoekers dit tekort aan te pakken door middel van multimodale profylactische therapie. Naarmate er meer OS-procedures worden uitgevoerd, waarvan vele op ambulante basis, worden tactieken om de hoge incidentie van PONV in deze chirurgische populatie te verminderen belangrijk om de veiligheid en tevredenheid van de patiënt te maximaliseren en de kosten te beheersen.

Het protocol van de onderzoekers zal verschillende aanbevelingen samenvatten om het risico op PONV te verminderen. Vluchtige anesthetica en distikstofmonoxide zullen worden vermeden ten gunste van een totale intraveneuze (IV) anesthesie met propofol, neostigmine zal worden geminimaliseerd, hydratatiedoelen zullen worden gesteld en opioïde-sparende analgetica zullen worden gebruikt. Het wordt aanbevolen dat patiënten met een hoog risico op PONV een combinatietherapie krijgen met profylactische middelen uit meerdere klassen. Onder degenen waarvan is aangetoond dat ze PONV verminderen, zijn 5-HT3-receptorantagonisten (zoals ondansetron), droperidol en dexamethason. Transdermale (TD) scopolamine is een andere effectieve aanvullende therapie om PONV te verminderen. Bovendien stellen de onderzoekers dat het constant inslikken van kleine hoeveelheden sijpelend bloed en het vasthouden ervan in de maag na OS bijdragen aan de hoge incidentie van PONV en PDNV in de OS-populatie. Zo zullen subbacteriostatische doses erytromycine, die profiteren van de gevestigde eigenschappen van erytromycine als motiline-agonist en dus een prokinetische werking, worden toegevoegd aan het evidence-based multimodale regime. Erytromycine is verkozen boven metoclopramide vanwege het veiligheidsprofiel en de goed gekarakteriseerde impact op de maagmotiliteit en zelfs PONV.

Rescue anti-misselijkheid en anti-emetische therapie zal worden gekozen uit verschillende opties naar goeddunken van de behandelend arts. Opties die via verschillende mechanismen werken, zijn geselecteerd op basis van de richtlijnen van de Society of Ambulante Anesthesie en op gegevens van een gerandomiseerde, dubbelblinde, placebogecontroleerde studie met meer dan 2000 proefpersonen.

Anesthesievariabelen en postoperatieve analgetische regimes zijn de primaire doelen van het multimodale regime van de onderzoekers. Het is aangetoond dat multimodale therapie superieur is aan therapie met één middel. Een bijzonder overtuigend voorbeeld toonde een responspercentage van 98% (geen PONV) versus 76% bij degenen die monotherapie kregen en 59% die routinematige anesthesie met placebo kregen. Ondanks deze gerapporteerde successen blijft PONV een groot probleem voor patiënten die OS en vele andere procedures ondergaan. Deze studie vertegenwoordigt een stap in de richting van het begrijpen en aanpakken van dit belangrijke peri-operatieve probleem.

Deze voorgestelde studie zal een cohort dat een multimodaal regime krijgt, vergelijken met een retrospectief controlecohort dat is beoordeeld in een IRB-goedgekeurde studie bij dezelfde instelling. Het hergebruik van de gegevens door de onderzoekers vormt geen risico op schade of openbaarmaking van de controlepersonen. Het gebruik van deze retrospectieve controle heeft een belangrijk voordeel ten opzichte van een gelijktijdige controle: het maakt vergelijking mogelijk met een groep die in dezelfde instelling wordt behandeld zonder de mogelijke introductie van vertekening door beoefenaars te wijzen op de omvang van het PONV-probleem in OS. De onderzoekers zijn van mening dat, aangezien de onderkenning van de OS-groep als een hoog risico waarschijnlijk bijdraagt ​​aan het hoge percentage PONV dat deze patiënten ervaren, de opleiding van de anesthesiegemeenschap een mogelijke verstorende variabele introduceert. Verder maximaliseert het vergelijken van de praktijk "as is" met het voorgestelde protocol de generaliseerbaarheid naar andere instellingen. Als, zoals verwacht, significante verminderingen in PONV- en PDNV-ervaring worden gevonden, kunnen prospectieve gerandomiseerde onderzoeken worden uitgevoerd om nuances van bijdragende factoren te ontrafelen.

Potentiële beïnvloedende patiënt- en operatiegerelateerde variabelen zullen worden verzameld om vergelijking van de twee cohorten mogelijk te maken met behulp van logistische regressieanalyses.

Nog minder goed begrepen dan PONV is PDNV; aanvullende studies zijn nodig om het begrip van de risicofactoren en behandelingsopties voor PDNV te verdiepen. Een eerdere studie van de onderzoeksinstelling toonde een hoge incidentie van PDNV aan in de OS-populatie - 43% ervoer misselijkheid en 23% braakte na ontslag in tegenstelling tot algemeen gerapporteerde percentages van 17% PDN en 8% PDV. Deze studie zou aanvullend inzicht moeten bieden in de minder begrepen tegenhanger van PONV door middel van een dagboekoverzicht van de zelfgerapporteerde ervaring van de patiënt met PDNV na ontslag uit direct medisch toezicht.