Estudo de técnicas de anestesia para reduzir náuseas e vômitos após cirurgia corretiva da mandíbula

Náuseas e vômitos pós-operatórios e pós-alta (NVPO e NVPD) atormentam os cuidados pós-anestésicos e cirúrgicos. Este fato permanece especialmente verdadeiro para a população de cirurgia ortognática (OS) submetida a procedimentos envolvendo a maxila. Os dados atuais estimam que a incidência de NVPO para pacientes com OS submetidos a cirurgia envolvendo a maxila está entre 44% e 68% em comparação com 8% a 30% em populações cirúrgicas em geral, apesar da aplicação de terapias convencionais. Ninguém explicou ou abordou essa diferença nos resultados clínicos.

As implicações da NVPO tanto para a saúde individual quanto para a função geral do sistema de saúde são consideráveis. Para pacientes individuais, NVPO pode resultar em desidratação, deiscência da ferida, sangramento intra-oral com deglutição contínua de sangue, ansiedade e agitação significativas (particularmente para pacientes com OS que frequentemente têm elásticos pesados ​​fechando suas mandíbulas juntas após a cirurgia) e, em casos extremos , dano esofágico ou risco de aspiração pulmonar. Evidências mostram que o medo de NVPO ofusca as preocupações com a dor em pacientes cirúrgicos. No nível do sistema de saúde, as evidências sugerem que NVPO pode aumentar significativamente os custos de saúde por meio de estadias prolongadas na unidade de terapia pós-anestésica (SRPA) e internações hospitalares não planejadas após procedimentos ambulatoriais. Em um estudo seminal, a razão de chance para internação não planejada devido a vômito após cirurgia ambulatorial planejada foi de 3,4, um número alarmantemente alto superado apenas pela razão de chance de reinternação devido a dor ou sangramento.

Os fatores de risco estabelecidos relacionados ao paciente para NVPO incluem sexo feminino, abstinência de tabaco e história de NVPO anterior ou enjoo de movimento; fatores adicionais do paciente podem incluir idade mais jovem, baixo status do Sistema de Classificação do Estado Físico da Sociedade Americana de Anestesiologistas, ansiedade e histórico de enxaqueca. Os fatores de risco conhecidos relacionados à técnica de anestesia incluem o uso de anestésico volátil e óxido nitroso, bem como a administração excessiva de opioides IV. Agentes de reversão do bloqueio neuromuscular em altas doses também foram implicados. Os fatores relacionados à cirurgia incluem a duração da cirurgia e o tipo de cirurgia, com a OS classificada entre os tipos de alto risco.

Como a prevenção e o tratamento de NVPO (e NVPD) para a população com OS permanecem domínios de cuidados clínicos pouco investigados, os investigadores procuram abordar essa deficiência por meio de terapia profilática multimodal. À medida que mais procedimentos OS são realizados, muitos em nível ambulatorial, táticas para reduzir a alta incidência de NVPO nessa população cirúrgica tornam-se importantes para maximizar a segurança e satisfação do paciente e conter custos.

O protocolo dos investigadores sintetizará várias recomendações para reduzir o risco de NVPO. Anestésicos voláteis e óxido nitroso serão evitados em favor de um anestésico intravenoso (IV) total envolvendo propofol, neostigmina será minimizada, metas de hidratação serão definidas e analgésicos poupadores de opioides serão utilizados. Recomenda-se que pacientes com alto risco de NVPO recebam terapia combinada com agentes profiláticos de várias classes. Entre aqueles que demonstraram reduzir NVPO estão os antagonistas do receptor 5-HT3 (como ondansetrona), droperidol e dexametasona. A escopolamina transdérmica (TD) é outra terapia adjuvante eficaz para reduzir NVPO. Além disso, os pesquisadores postulam que a deglutição constante de pequenas quantidades de sangue escorrendo e sua retenção no estômago após OS contribuem para a alta incidência de NVPO e NVPD na população com OS. Assim, doses subbacteriostáticas de eritromicina, aproveitando as propriedades estabelecidas da eritromicina como um agonista da motilina e, portanto, um pró-cinético, serão adicionadas ao regime multimodal baseado em evidências. A eritromicina foi escolhida em detrimento da metoclopramida devido ao perfil de segurança e seu impacto bem caracterizado na motilidade gástrica e até mesmo em NVPO.

A terapia anti-náusea e anti-emética de resgate será escolhida entre várias opções, a critério do médico assistente. As opções que funcionam por meio de vários mecanismos foram selecionadas com base nas Diretrizes da Sociedade de Anestesia Ambulatorial e em dados de um estudo randomizado, duplo-cego e controlado por placebo de mais de 2.000 indivíduos.

As variáveis ​​anestésicas, bem como os regimes analgésicos pós-operatórios, são os principais alvos do regime multimodal dos investigadores. A terapia multimodal demonstrou ser superior à terapia de agente único. Um exemplo particularmente convincente mostrou uma taxa de resposta de 98% (sem NVPO) versus 76% entre aqueles que receberam monoterapia e 59% que receberam anestesia de rotina com placebo. Apesar desses sucessos relatados, NVPO continua sendo um grande problema para pacientes submetidos a OS e muitos outros procedimentos. Este estudo representa um passo para a compreensão e abordagem deste significativo problema perioperatório.

Este estudo proposto comparará uma coorte recebendo um regime multimodal com uma coorte de controle retrospectiva revisada em um estudo aprovado pelo IRB na mesma instituição. A reutilização dos dados pelos investigadores não adiciona nenhum risco de dano ou divulgação aos sujeitos de controle. A utilização desse controle retrospectivo tem uma vantagem importante sobre um controle simultâneo: permite a comparação com um grupo tratado na mesma instituição sem a introdução potencial de viés, alertando os profissionais sobre a extensão do problema de NVPO na OS. Os investigadores acreditam que, como o sub-reconhecimento do grupo OS como de alto risco provavelmente contribui para a alta taxa de NVPO que esses pacientes apresentam, a educação da comunidade anestésica introduz uma variável de confusão potencial. Além disso, comparar a prática "como está" com o protocolo proposto maximiza a generalização para outras instituições. Se, conforme previsto, forem encontradas reduções significativas na experiência de NVPO e NVPD, poderão ser realizados estudos prospectivos randomizados para descobrir as nuances dos fatores contribuintes.

As variáveis ​​relacionadas ao paciente e à cirurgia com potencial influência serão coletadas para permitir a comparação das duas coortes usando análises de regressão logística.

Ainda menos compreendido do que o NVPO é o PDNV; estudos adicionais são necessários para aprofundar a compreensão dos fatores de risco e opções de tratamento para NVPD. Um estudo anterior da instituição dos investigadores demonstrou uma alta incidência de NVPD na população OS - 43% apresentaram náuseas e 23% vomitaram após a alta, em contraste com as taxas gerais relatadas de 17% PDN e 8% PDV. Este estudo deve oferecer uma visão adicional sobre a contraparte menos compreendida de NVPO por meio da revisão do diário da experiência auto-relatada do paciente com NVPO após a alta da supervisão médica direta.