Untersuchung von Anästhesietechniken zur Reduzierung von Übelkeit und Erbrechen nach Kieferkorrekturoperationen

Übelkeit und Erbrechen nach der Operation und nach der Entlassung (PONV und PDNV) plagen die Postanästhesie und die chirurgische Versorgung. Diese Tatsache gilt insbesondere für die orthognathe Chirurgie (OS)-Population, die sich Eingriffen unterzieht, die den Oberkiefer betreffen. Aktuelle Daten schätzen, dass die Inzidenz von PONV bei OS-Patienten, die sich einer Operation unter Beteiligung des Oberkiefers unterziehen, zwischen 44 % und 68 % liegt, verglichen mit 8 % bis 30 % in allgemeinen chirurgischen Populationen, trotz Anwendung konventioneller Therapien. Niemand hat diesen Unterschied in den klinischen Ergebnissen berücksichtigt oder angesprochen.

Die Auswirkungen von PONV sowohl auf die individuelle Gesundheit als auch auf die Funktion des gesamten Gesundheitssystems sind beträchtlich. Bei einzelnen Patienten kann PONV zu Dehydration, Wunddehiszenz, intraoralen Blutungen mit anhaltendem Blutschlucken, erheblicher Angst und Unruhe führen (insbesondere bei OS-Patienten, die nach der Operation oft schwere Gummibänder haben, die ihre Kiefer zusammenschließen) und in extremen Fällen , Ösophagusschäden oder das Risiko einer Lungenaspiration. Beweise zeigen, dass die Angst vor PONV die Sorgen über Schmerzen bei chirurgischen Patienten überschattet. Auf der Ebene des Gesundheitssystems deuten Hinweise darauf hin, dass PONV die Gesundheitskosten durch längere Aufenthalte in der Postanästhesiestation (PACU) und ungeplante Krankenhauseinweisungen nach ambulanten Eingriffen erheblich erhöhen kann. In einer wegweisenden Studie lag die Odds Ratio für eine ungeplante Einweisung aufgrund von Erbrechen nach beabsichtigter ambulanter Operation bei 3,4, ein alarmierend hoher Wert, der nur noch von den Odds Ratios für eine Wiederaufnahme aufgrund von Schmerzen oder Blutungen übertroffen wurde.

Zu den etablierten patientenbezogenen Risikofaktoren für PONV gehören weibliches Geschlecht, Tabakabstinenz und Vorgeschichte von früherem PONV oder Reisekrankheit; Weitere Patientenfaktoren können ein jüngeres Alter, ein niedriger Status im Klassifikationssystem der American Society of Anesthesiologists, Angstzustände und Migräne in der Anamnese sein. Zu den bekannten Risikofaktoren im Zusammenhang mit der Anästhesietechnik gehören die Anwendung flüchtiger Anästhetika und Distickstoffmonoxid sowie die übermäßige intravenöse Verabreichung von Opioiden. Hoch dosierte Mittel zur Aufhebung der neuromuskulären Blockade wurden ebenfalls involviert. Operationsbezogene Faktoren umfassen die Dauer der Operation und die Art der Operation, wobei das OS zu den Hochrisikotypen zählt.

Da die Prävention und Behandlung von PONV (und PDNV) für die OS-Population nach wie vor zu wenig untersuchte Bereiche der klinischen Versorgung sind, versuchen die Forscher, diesen Mangel durch eine multimodale prophylaktische Therapie anzugehen. Da immer mehr OS-Eingriffe durchgeführt werden, viele davon auf ambulanter Basis, werden Taktiken zur Reduzierung der hohen Inzidenz von PONV in dieser chirurgischen Population wichtig, um die Patientensicherheit und -zufriedenheit zu maximieren und die Kosten einzudämmen.

Das Prüfprotokoll wird mehrere Empfehlungen zusammenfassen, um das PONV-Risiko zu verringern. Flüchtige Anästhetika und Lachgas werden zugunsten einer totalen intravenösen (IV) Anästhesie mit Propofol vermieden, Neostigmin wird minimiert, Hydratationsziele werden festgelegt und opioidsparende Analgetika werden verwendet. Es wird empfohlen, dass Patienten mit hohem Risiko für PONV eine Kombinationstherapie mit prophylaktischen Mitteln aus mehreren Klassen erhalten. Zu denjenigen, die PONV reduzieren, gehören 5-HT3-Rezeptorantagonisten (wie Ondansetron), Droperidol und Dexamethason. Transdermales (TD) Scopolamin ist eine weitere wirksame Zusatztherapie zur Reduzierung von PONV. Darüber hinaus gehen die Forscher davon aus, dass das ständige Schlucken kleiner Mengen von austretendem Blut und dessen Zurückhaltung im Magen nach OS zu der hohen Inzidenz von PONV und PDNV in der OS-Population beitragen. Daher werden subbakteriostatische Dosen von Erythromycin, die von den etablierten Eigenschaften von Erythromycin als Motilin-Agonist und damit als Prokinetikum profitieren, zu dem evidenzbasierten multimodalen Regime hinzugefügt. Erythromycin wurde Metoclopramid aufgrund seines Sicherheitsprofils und seiner gut charakterisierten Wirkung auf die Magenmotilität und sogar PONV vorgezogen.

Die Notfalltherapie gegen Übelkeit und Antiemetik wird nach Ermessen des behandelnden Arztes aus mehreren Optionen ausgewählt. Basierend auf den Richtlinien der Society of Ambulatory Anästhesie und auf Daten aus einer randomisierten, doppelblinden, placebokontrollierten Studie mit über 2000 Probanden wurden Optionen ausgewählt, die über mehrere Mechanismen funktionieren.

Anästhesievariablen sowie postoperative analgetische Therapien sind die primären Ziele der multimodalen Therapie der Prüfärzte. Es hat sich gezeigt, dass die multimodale Therapie der Monotherapie überlegen ist. Ein besonders überzeugendes Beispiel zeigte eine Ansprechrate von 98 % (kein PONV) gegenüber 76 % bei denjenigen, die eine Monotherapie erhielten, und 59 %, die eine Routineanästhesie mit Placebo erhielten. Trotz dieser berichteten Erfolge bleibt PONV ein großes Problem für Patienten, die sich OS und vielen anderen Verfahren unterziehen. Diese Studie stellt einen Schritt zum Verständnis und zur Lösung dieses signifikanten perioperativen Problems dar.

Diese vorgeschlagene Studie wird eine Kohorte, die ein multimodales Regime erhält, mit einer retrospektiven Kontrollkohorte vergleichen, die in einer vom IRB genehmigten Studie an derselben Institution überprüft wurde. Die Wiederverwendung der Daten durch die Ermittler fügt den Kontrollpersonen kein Schadens- oder Offenlegungsrisiko hinzu. Die Verwendung dieser retrospektiven Kontrolle hat einen wichtigen Vorteil gegenüber einer gleichzeitigen Kontrolle: Sie ermöglicht einen Vergleich mit einer Gruppe, die in derselben Einrichtung behandelt wird, ohne dass potenziell Verzerrungen entstehen, indem Ärzte auf das Ausmaß des PONV-Problems bei OS aufmerksam gemacht werden. Da die unzureichende Anerkennung der OS-Gruppe als Hochrisikogruppe wahrscheinlich zu der hohen PONV-Rate bei diesen Patienten beiträgt, glauben die Forscher, dass die Aufklärung der Anästhesiegemeinschaft eine potenzielle Störvariable einführt. Darüber hinaus maximiert der Vergleich der Praxis „wie sie ist“ mit dem vorgeschlagenen Protokoll die Verallgemeinerbarkeit auf andere Institutionen. Wenn, wie erwartet, signifikante Verringerungen der PONV- und PDNV-Erfahrung festgestellt werden, könnten prospektive randomisierte Studien durchgeführt werden, um Nuancen der beitragenden Faktoren herauszuarbeiten.

Mögliche patienten- und operationsbezogene Einflussgrößen werden erhoben, um einen Vergleich der beiden Kohorten mittels logistischer Regressionsanalysen zu ermöglichen.

Noch weniger gut verstanden als PONV ist PDNV; zusätzliche Studien sind erforderlich, um das Verständnis der Risikofaktoren und Behandlungsoptionen für PDNV zu vertiefen. Eine frühere Studie der Institution der Prüfer zeigte eine hohe Inzidenz von PDNV in der OS-Population – 43 % litten unter Übelkeit und 23 % erbrachen nach der Entlassung im Gegensatz zu den allgemein gemeldeten Raten von 17 % PDN und 8 % PDV. Diese Studie sollte zusätzliche Einblicke in das weniger verstandene Gegenstück zu PONV bieten, indem Tagebuchauswertungen der selbst berichteten Erfahrungen von Patienten mit PDNV nach der Entlassung aus der direkten medizinischen Überwachung durchgeführt werden.