Étude des techniques d'anesthésie pour réduire les nausées et les vomissements après une chirurgie correctrice de la mâchoire

Les nausées et vomissements postopératoires et post-congés (NVPO et PDNV) sont un fléau des soins post-anesthésie et chirurgicaux. Ce fait reste particulièrement vrai pour la population de chirurgie orthognathique (OS) subissant des procédures impliquant le maxillaire. Les données actuelles estiment que l'incidence des NVPO chez les patients avec OS subissant une chirurgie impliquant le maxillaire est comprise entre 44 % et 68 %, contre 8 % à 30 % dans les populations chirurgicales générales, malgré l'application de thérapies conventionnelles. Personne n'a expliqué ou abordé cette différence dans les résultats cliniques.

Les implications des NVPO pour la santé individuelle et le fonctionnement global du système de soins de santé sont considérables. Pour les patients individuels, les NVPO peuvent entraîner une déshydratation, une déhiscence de la plaie, des saignements intra-oraux avec une déglutition continue de sang, une anxiété et une agitation importantes (en particulier pour les patients OS qui ont souvent des élastiques lourds fermant leurs mâchoires ensemble après la chirurgie) et, dans les cas extrêmes , des lésions oesophagiennes ou le risque d'aspiration pulmonaire. Les preuves montrent que la peur des NVPO éclipse les préoccupations concernant la douleur chez les patients chirurgicaux. Au niveau du système de soins de santé, les preuves suggèrent que les NVPO peuvent augmenter considérablement les coûts des soins de santé en raison de séjours prolongés en unité de soins post-anesthésiques (USPA) et d'hospitalisations imprévues à la suite de procédures ambulatoires. Dans une étude fondamentale, l'odds ratio pour une admission non planifiée en raison de vomissements après une chirurgie ambulatoire prévue était de 3,4, un chiffre alarmant dépassé uniquement par les odds ratios pour une réadmission due à des douleurs ou à des saignements.

Les facteurs de risque établis liés au patient pour les NVPO comprennent le sexe féminin, l'abstinence tabagique et des antécédents de NVPO ou de mal des transports ; d'autres facteurs liés au patient peuvent inclure un âge plus jeune, un état bas du système de classification de l'état physique de l'American Society of Anesthesiologists, de l'anxiété et des antécédents de migraine. Les facteurs de risque connus liés à la technique d'anesthésie comprennent l'utilisation d'anesthésiques volatils et de protoxyde d'azote ainsi qu'une administration excessive d'opioïdes par voie intraveineuse. Des agents d'inversion du blocage neuromusculaire à haute dose ont également été impliqués. Les facteurs liés à la chirurgie comprennent la durée de la chirurgie et le type de chirurgie, la SG étant classée parmi les types à haut risque.

Étant donné que la prévention et le traitement des NVPO (et du PDNV) pour la population OS restent des domaines de soins cliniques sous-étudiés, les chercheurs cherchent à remédier à cette lacune par le biais d'une thérapie prophylactique multimodale. Au fur et à mesure que de plus en plus de procédures de SO sont réalisées, dont beaucoup sur une base ambulatoire, les tactiques visant à réduire l'incidence élevée des NVPO dans cette population chirurgicale deviennent importantes pour maximiser la sécurité et la satisfaction des patients et pour contenir les coûts.

Le protocole des investigateurs synthétisera plusieurs recommandations pour réduire le risque de NVPO. Les anesthésiques volatils et le protoxyde d'azote seront évités au profit d'un anesthésique intraveineux total (IV) impliquant du propofol, la néostigmine sera minimisée, des objectifs d'hydratation seront fixés et des analgésiques épargneurs d'opioïdes seront utilisés. Il est recommandé que les patients à haut risque de NVPO reçoivent un traitement combiné avec des agents prophylactiques de plusieurs classes. Parmi ceux qui réduisent les NVPO figurent les antagonistes des récepteurs 5-HT3 (tels que l'ondansétron), le dropéridol et la dexaméthasone. La scopolamine transdermique (TD) est un autre traitement d'appoint efficace pour réduire les NVPO. De plus, les enquêteurs postulent que la déglutition constante de petites quantités de sang suintant et sa rétention dans l'estomac après la SG contribuent à l'incidence élevée de NVPO et de PDNV dans la population de SG. Ainsi, des doses sous-bactériostatiques d'érythromycine, capitalisant sur les propriétés établies de l'érythromycine en tant qu'agoniste de la motiline et donc pro-cinétique, seront ajoutées au régime multimodal fondé sur des preuves. L'érythromycine a été préférée au métoclopramide en raison de son profil d'innocuité et de son impact bien caractérisé sur la motilité gastrique et même sur les NVPO.

Le traitement antinauséeux et antiémétique de secours sera choisi parmi plusieurs options à la discrétion du médecin traitant. Les options qui fonctionnent à travers plusieurs mécanismes ont été sélectionnées sur la base des directives de la Society of Ambulatory Anesthesia et sur les données d'une étude randomisée, en double aveugle et contrôlée par placebo de plus de 2000 sujets.

Les variables d'anesthésie ainsi que les régimes analgésiques postopératoires sont les principales cibles du régime multimodal des chercheurs. La thérapie multimodale s'est avérée supérieure à la thérapie à agent unique. Un exemple particulièrement convaincant a montré un taux de réponse de 98 % (pas de NVPO) contre 76 % parmi ceux recevant une monothérapie et 59 % recevant une anesthésie de routine avec un placebo. Malgré ces succès rapportés, les NVPO restent un problème majeur pour les patients subissant une OS et de nombreuses autres procédures. Cette étude représente une étape vers la compréhension et la résolution de cet important problème périopératoire.

Cette étude proposée comparera une cohorte recevant un régime multimodal avec une cohorte de contrôle rétrospective examinée dans une étude approuvée par l'IRB dans le même établissement. La réutilisation des données par les enquêteurs n'ajoute aucun risque de préjudice ou de divulgation aux sujets témoins. L'utilisation de ce contrôle rétrospectif présente un avantage important par rapport à un contrôle simultané : il permet une comparaison avec un groupe traité dans le même établissement sans l'introduction potentielle de biais en alertant les praticiens de l'étendue du problème de NVPO dans la SG. Les chercheurs pensent que, comme la sous-reconnaissance du groupe OS en tant que groupe à haut risque contribue probablement au taux élevé de NVPO chez ces patients, l'éducation de la communauté anesthésiste introduit une variable confusionnelle potentielle. De plus, comparer la pratique "telle quelle" au protocole proposé maximise la généralisabilité à d'autres institutions. Si, comme prévu, des réductions significatives de l'expérience des PONV et des PDNV sont constatées, des essais prospectifs randomisés pour démêler les nuances des facteurs contributifs pourraient être entrepris.

Des variables potentiellement influentes liées au patient et à la chirurgie seront collectées pour permettre la comparaison des deux cohortes à l'aide d'analyses de régression logistique.

Encore moins bien compris que PONV est PDNV ; des études supplémentaires sont nécessaires pour approfondir la compréhension des facteurs de risque et des options de traitement du PDNV. Une étude antérieure de l'institution des investigateurs a démontré une incidence élevée de PDNV dans la population OS - 43 % ont eu des nausées et 23 % ont vomi après la sortie, contrairement aux taux généraux rapportés de 17 % de PDN et de 8 % de PDV. Cette étude devrait offrir un aperçu supplémentaire de l'homologue moins compris des NVPO grâce à l'examen du journal de l'expérience de PDNV autodéclarée par le patient après sa sortie de la surveillance médicale directe.