Изучение методов анестезии для уменьшения тошноты и рвоты после операции по коррекции челюсти

Послеоперационная и послевыписная тошнота и рвота (ПОТР и ПДНВ) чума после анестезии и хирургического лечения. Этот факт остается особенно верным для пациентов ортогнатической хирургии (ОС), перенесших операции на верхней челюсти. Текущие данные показывают, что частота ПОТР у пациентов с ОС, перенесших операцию на верхней челюсти, составляет от 44% до 68% по сравнению с 8%-30% в общей хирургической популяции, несмотря на применение традиционных методов лечения. Никто не учитывал и не обращал внимания на эту разницу в клинических исходах.

Последствия ПОТР как для индивидуального здоровья, так и для общего функционирования системы здравоохранения значительны. У отдельных пациентов ПОТР может привести к обезвоживанию, расхождению раны, внутриротовому кровотечению с продолжающимся глотанием крови, значительному беспокойству и возбуждению (особенно у пациентов с ОС, у которых после операции челюсти часто смыкаются тяжелыми эластиками), а в крайних случаях , повреждение пищевода или риск легочной аспирации. Имеющиеся данные показывают, что страх перед ПОТР затмевает опасения по поводу боли у хирургических пациентов. На уровне системы здравоохранения данные свидетельствуют о том, что PONV может значительно увеличить расходы на здравоохранение из-за длительного пребывания в отделении посленаркозной помощи (PACU) и незапланированных госпитализаций после амбулаторных процедур. В одном основополагающем исследовании отношение шансов для незапланированной госпитализации из-за рвоты после предполагаемой амбулаторной операции составило 3,4, что является тревожно высоким показателем, уступающим только отношению шансов для повторной госпитализации из-за боли или кровотечения.

Установленные факторы риска ПОТР, связанные с пациентом, включают женский пол, воздержание от табака и наличие в анамнезе ПОТР или укачивания; дополнительные факторы пациента могут включать более молодой возраст, низкий статус в системе классификации физического состояния Американского общества анестезиологов, тревогу и мигренозную головную боль в анамнезе. Известные факторы риска, связанные с техникой анестезии, включают использование летучих анестетиков и закиси азота, а также чрезмерное внутривенное введение опиоидов. Также причастны высокие дозы препаратов, устраняющих нервно-мышечную блокаду. Факторы, связанные с операцией, включают продолжительность операции и тип операции, при этом ОС относится к типам высокого риска.

Поскольку профилактика и лечение PONV (и PDNV) для пациентов с OS остаются недостаточно изученными областями клинической помощи, исследователи стремятся устранить этот недостаток с помощью мультимодальной профилактической терапии. По мере того, как выполняется больше процедур ОС, многие из которых амбулаторно, тактика снижения высокой частоты ПОТР в этой хирургической популяции становится важной для обеспечения максимальной безопасности и удовлетворенности пациентов и сдерживания затрат.

В протоколе исследователей будет синтезировано несколько рекомендаций по снижению риска ПОТР. Следует избегать летучих анестетиков и закиси азота в пользу тотальной внутривенной (IV) анестезии, включающей пропофол, неостигмин будет сведен к минимуму, будут установлены целевые уровни гидратации и будут использоваться анальгетики, сберегающие опиоиды. Пациентам с высоким риском ПОТР рекомендуется комбинированная терапия профилактическими средствами из нескольких классов. Среди препаратов, снижающих ПОТР, можно назвать антагонисты 5-HT3-рецепторов (такие как ондансетрон), дроперидол и дексаметазон. Трансдермальный (ТД) скополамин — еще одна эффективная дополнительная терапия для снижения ПОТР. Кроме того, исследователи утверждают, что постоянное проглатывание небольшого количества сочащейся крови и ее задержка в желудке после ОС способствуют высокой частоте ПОТР и ПДНВ в популяции с ОС. Таким образом, суббактериостатические дозы эритромицина, использующие установленные свойства эритромицина как агониста мотилина и, следовательно, как прокинетика, будут добавлены к мультимодальной схеме, основанной на доказательствах. Эритромицин был выбран вместо метоклопрамида из-за профиля безопасности и его хорошо изученного воздействия на моторику желудка и даже ПОТР.

Спасательная противорвотная и противорвотная терапия будет выбрана из нескольких вариантов на усмотрение лечащего врача. Варианты, которые работают через несколько механизмов, были выбраны на основе рекомендаций Общества амбулаторной анестезии и данных рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования с участием более 2000 субъектов.

Переменные анестезии, а также послеоперационные режимы обезболивания являются основными целями мультимодального режима исследователей. Было показано, что мультимодальная терапия превосходит терапию одним агентом. Один особенно убедительный пример показал частоту ответа 98% (без PONV) по сравнению с 76% среди тех, кто получал монотерапию, и 59%, получавших рутинную анестезию с плацебо. Несмотря на эти сообщения об успехах, ПОТР остается серьезной проблемой для пациентов, перенесших ОС и многие другие процедуры. Это исследование представляет собой один шаг к пониманию и решению этой серьезной периоперационной проблемы.

В этом предлагаемом исследовании будет сравниваться когорта, получающая мультимодальный режим, с ретроспективной контрольной когортой, рассмотренной в одобренном IRB исследовании в том же учреждении. Повторное использование данных исследователями не увеличивает риск причинения вреда или раскрытия информации контрольным субъектам. Использование этого ретроспективного контроля имеет важное преимущество перед одновременным контролем: он позволяет проводить сравнение с группой, получавшей лечение в одном и том же учреждении, без возможного внесения систематической ошибки, предупреждая практикующих врачей о масштабах проблемы ПОТР в ОВ. Исследователи полагают, что, поскольку недооценка группы ОС как группы высокого риска, вероятно, способствует высокой частоте PONV у этих пациентов, образование сообщества анестезиологов вводит потенциальную смешанную переменную. Кроме того, сравнение практики «как есть» с предлагаемым протоколом максимизирует обобщаемость для других учреждений. Если, как и ожидалось, будет обнаружено значительное снижение PONV и PDNV, могут быть проведены проспективные рандомизированные исследования для выявления нюансов способствующих факторов.

Будут собраны потенциально влияющие переменные, связанные с пациентом и операцией, чтобы можно было сравнить две когорты с использованием анализа логистической регрессии.

Еще менее понятным, чем PONV, является PDNV; необходимы дополнительные исследования для более глубокого понимания факторов риска и вариантов лечения PDNV. Предыдущее исследование, проведенное исследовательским институтом, продемонстрировало высокую частоту PDNV в популяции OS - 43% испытывали тошноту и 23% рвоту после выписки, в отличие от общих зарегистрированных показателей 17% PDN и 8% PDV. Это исследование должно дать дополнительное представление о менее изученном аналоге PONV посредством дневникового обзора описанного пациентом опыта PDNV после выписки из-под прямого медицинского наблюдения.