Mifepristoni vs. misoprostoli kohdunkaulan valmistukseen ennen kirurgista aborttia 11-15 viikkoa (MIMI11-15)

Tässä tutkimuksessa käytetään prospektiivista, kaksoissokkoutettua, satunnaistettua kliinistä tutkimussuunnitelmaa. Koska päätavoitteemme on määrittää, onko jokin kohdunkaulan valmistuksen farmakologinen menetelmä tehokkaampi kuin toinen väestössämme, tämä on sopivin tutkimussuunnitelma. Kaksoissokkoutettu, satunnaistettu koe mahdollistaa tutkimustuloksiin vaikuttavan harhan maksimaalisen estämisen. Tutkimus rakentuu kaksisuuntaisena vertailuna, koska on mahdollista, että mifepristoni on merkittävästi vähemmän tehokas kuin misoprostoli kohdunkaulan alkulaajenemisessa. Vaikka aiemmat tutkimukset ovat osoittaneet, että mifepristoni on tässä suhteessa parempi kuin misoprostoli, tutkimuksemme keskittyy myöhempään raskauden ikään. Siksi uskomme, että yksisuuntainen vertailu ei olisi tarkoituksenmukaista testata, onko mifepristonin ja misoprostolin välillä eroa kohdunkaulan valmistukseen liittyvinä aineina meidän raskausiässämme.

Rekisteröimme noin 50 11 0/7 - 15 0/7 viikon GA aborttia hakevaa koehenkilöä ja satunnaistamme heidät kahteen ryhmään suhteessa 1:1. Ryhmän A koehenkilöt saavat 200 mg mifepristonia kapseloituna suun kautta ennen leikkausta käynnin aikana, ja heille annetaan kaksi foolihappotablettia (misoprostolia lumelääkettä) asetettaviksi bukkaalisesti toimenpidepäivänä. Ryhmän B koehenkilöt saavat tyhjiä kapseleita (mifepristoni lumelääkettä) suun kautta leikkausta edeltävän käynnin aikana, ja heille annetaan kaksi 200 mikrogramman misoprostolitablettia bukkaalisesti asetettaviksi toimenpidepäivänä.

Sokeuden säilyttämiseksi asetamme mifepristonin BMC IDS:n toimittamiin kapseleihin. Potilaat, jotka eivät saa mifepristonia, saavat saman näköisiä tyhjiä kapseleita.

Tutkimus suoritetaan Boston Medical Centerin naisten hoitokeskuksessa. Preoperatiiviset vastaanottoajat järjestetään Pre-Procedure Unitissa (PPU) ja aborttiajankohdat gynekologian toimenpiteiden yksikössä (GPU). Potilaat, jotka hakevat aborttipalvelua BMC:stä, muodostavat populaation, josta tutkimusotos otetaan. Koska pyrimme tutkimaan mifepristonia ja misoprostolia kohdunkaulan preparantteina aborttipalveluja hakevien naisten populaatiossa, tämä on sopiva populaatio, josta näytteitä voidaan ottaa.

Potilaat, jotka ovat oikeutettuja ilmoittautumaan tutkimukseen, tunnistaa kliininen palveluntarjoaja, joka näkee heidät ennen leikkausta. Noin 20 potilasta kuukaudessa klinikallamme täyttää tutkimukseen osallistumisen kriteerit. Kouluttaja kuvailee tutkimuksesta lyhyesti potentiaaliselle aiheelle, ja jos hän on kiinnostunut, hän ottaa yhteyttä opintohenkilökuntaan. Henkilökunnan jäsen kuvailee tutkimusta tarkemmin ja saa tietoisen suostumuksen tutkimukseen osallistumiseen.

Aiheiden jakaminen hoitoryhmään tehdään kaksoissokkoutetusti. Boston Medical Center Investigational Drug Service (IDS) valmiiksi pakkaa kaikki tutkimuslääkkeet satunnaisessa järjestyksessä ja numeroi pakkaukset peräkkäin.

Rekisteröimme noin 110 aborttia hakevaa koehenkilöä 11 0/7 - 15 0/7 viikon GA välillä ja jaamme heidät satunnaisesti kahteen yhtä suureen koehenkilöryhmään. Ryhmän A koehenkilöt saavat kapseleita, jotka sisältävät 200 mg mifepristonia suun kautta ennen leikkausta, ja heille annetaan kaksi foolihappotablettia (misoprostolia lumelääkettä) asetettaviksi bukkaalisesti toimenpidepäivänä. Ryhmän B koehenkilöt saavat tyhjät kapselit (mifepristoni lumelääke) suun kautta leikkausta edeltävän käynnin aikana ja heille annetaan kaksi 200 mikrogramman misoprostolia tablettia bukkaalisesti toimenpiteen päivänä.

On tärkeää huomata, että tutkimuksessa käytetään kohdunkaulan valmisteita samalla tavalla kuin BMC:ssä on jo vakiokäytäntö. Klinikan palveluntarjoaja tarkkailee suoraan mifepristonin nauttimista, kun taas misoprostolia jaetaan preoperatiivisella käynnillä, jotta potilas asettuu poskeen noin 3 tuntia ennen aborttia. 11–12 viikon GA-potilaat saavat 400 mikrogrammaa misoprostolia bukkaalisesti kolme tuntia ennen toimenpidettä tai ilman valmistetta kirurgin harkinnan mukaan. Potilaille, joiden GA on 12–14 viikkoa, 400 mikrogrammaa bukkaalista misoprostolia kolmen tunnin ajan ennen toimenpidettä on vakiovalmiste. 14–15 viikon GA-potilailla on edellä mainittu misoprostolin annostusvaihtoehto, ja he voivat sen sijaan myös valita mifepristonia 200 mg suun kautta 24–36 tuntia ennen aborttia. 14–15 viikon GA-potilaat voivat myös valita osmoottisia laajentajia kohdunkaulan valmistelumenetelmäksi. Siksi molemmat tutkimuksessamme käytetyt aineet ovat lääkäreillemme tuttuja ja ne ovat jo käytössä laitoksemme potilailla samalla tavalla.

Ilmoittautuneille koehenkilöille annetaan hoitoryhmäjakoa vastaava tutkimuskohdenumero, jonka BMC IDS määrittää etukäteen satunnaisesti. Klinikan järjestäjä ja tutkimushenkilöstö sokeutuvat toimeksiannosta, samoin kuin tutkittava. Tutkimuksen suorittamisen aikana vain BMC IDS:llä on pääsy tutkittavan kohteen hoitotehtäviin. Klinikan tarjoaja ja tutkimushenkilöstö tarkkailevat sitten, että koehenkilö ottaa ensimmäisen tutkimusaineen (mifepristonia tai lumelääkettä). Sokeuden säilyttämiseksi BMC IDS tarjoaa erottamattomia mifepristonikapseleita ja tyhjiä kapseleita.

Sitten he ohjaavat potilasta asettamaan toisen tutkimusaineen (misoprostolin tai lumelääkkeen) bukkaalisesti noin kolme tuntia ennen aborttia. Tämä aika vastaa klo 6 aamulla ja klo 10 iltapäivätoimenpiteissä. Palveluntarjoajan sokeutumisen säilyttämiseksi toinen tutkimusaine on läpinäkymättömässä pakkauksessa. BMC IDS ei pysty tarjoamaan erottumattomia versioita misoprostolista ja foolihaposta, koska suunnittelemme bukkaalista käyttöä. Tästä huolimatta emme odota merkittävää uhkaa kohteen sokaisumiselle.

Abortin tarjoajan sokeutumisen varmistamiseksi tutkimushenkilöön ilmoittautuva klinikan tarjoaja ja tutkimushenkilöstö eivät ole oikeutettuja suorittamaan koehenkilön aborttia.

Koehenkilön preoperatiivisella käynnillä kerätään seuraavat tiedot: Opintoaineen numero; Päivämäärä; ikä; rotu/etnisyys; ultraäänellä vahvistettu raskausaika; painovoima; pariteetti; ensimmäisen tutkimusaineen nauttimisen aika; aiempien elävien synnytysten historia; aiempi raskauden menetys historiassa; aiempi elektiivinen abortti historiassa; kohdunkaulan dysplasian hoitotoimenpiteiden historia (kylmäveitsikartio, LEEP, kryoterapia).

Tarkistuslista edellä mainituista poissulkemiskriteereistä on läsnä preoperatiivisessa tietolomakkeessa, jotta estetään nämä kriteerit täyttävien koehenkilöiden rekisteröinti.

Kaikille koehenkilöille suunnitellaan yksi seurantakäynti: heidän aborttitoimenpiteensä, joka tapahtuu 24-48 tuntia ensimmäisen tutkimusaineen nauttimisen jälkeen. Tässä kohtaamisessa kaikki tulosmuuttujat mitataan ja kerätään tietojen analysointia varten. Kun koehenkilö saapuu GPU:lle, tutkimushenkilökunnan jäsen vahvistaa ja tallentaa toisen tutkimusagentin poskeen sijoittamisen ajan. Tämän jälkeen koehenkilö käy läpi kaikkien GPU:ssa olevien aborttipotilaiden rutiininomaisen ottoprosessin, joka sisältää rekisteröidyn sairaanhoitajan tekemän preoperatiivisen turvallisuusseulonnan. Innon jälkeen potilaalle tehdään abortti aikaisintaan kolmen tunnin kuluttua toisen tutkimusaineen bukkaaliin asettamisesta. Proseduurin anestesiaa ja analgesiaa varten GPU:ssa hoitoa saavilla potilailla on kaksi vaihtoehtoa. He voivat halutessaan saada IV tajuissaan sedaatiota, joka koostuu midatsolaamista ja fentanyylistä lidokaiinin paraservikaalisalpauksen lisäksi. Vaihtoehtona on IM ketorolaakin ja lidokaiinin paraservikaalinen salpaus. Tutkimukseen osallistuneilla on sama valinta kuin muilla aborttipotilailla. Tämän jälkeen tehdään abortti, mukaan lukien kohdunkaulan alkuperäisen laajentumisen arviointi, joka kuvataan alla. Koehenkilö pysyy sitten GPU-palautusalueella, kunnes hän täyttää kotiutuksen kriteerit, jotka ovat kaikille GPU:lla hoidettavia potilaita koskevien ohjeiden mukaisia.

Kohdunkaulan alkulaajenemisen mittaamiseen käytetään Pratt-mekaanisia laajennuksia. Alkaen 43F Pratt -laajentimesta, halkaisijaltaan pienempiä laajennuksia yritetään ohittaa peräkkäin, kunnes laajennin kulkee ilman vastusta. Suurimman ilman vastusta läpäisevän laajentimen koko kirjataan alkuperäiseksi kohdunkaulan laajennusarvoksi. Käyttämällä laajennuksia suurista pienimpiin vältät laajentumisen aiheuttamasta kohdunkaulan alkulaajenemisen mittauksen aikana. Tämä menetelmä kohdunkaulan alkulaajenemisen mittaamiseksi on kuvattu julkaistuissa tutkimuksissa, mukaan lukien Goldberg et ai. (19) Lääkärit, jotka tekevät abortteja tutkimuksessa oleville potilaille, koulutetaan suorittamaan kohdunkaulan alkulaajenemisen mittaaminen normaalilla tavalla.

Kaikki abortit tehdään läsnä olevien OB-GYN-lääkäreiden ja perhesuunnittelun stipendiaattien toimesta, jotta asukkaiden ja lääketieteen opiskelijoiden kokemattomuudesta aiheutuvat hämmennykset eivät aiheudu hämmennystä.

Kerättävä tieto sisältää toisen tutkimusaineen bukkaaliin sijoittamisen päivämäärän ja kellonajan; potilaan kokemus ennen leikkausta emättimen verenvuodosta, pahoinvointia, oksentelua tai ripulia; ennen leikkausta kipupisteet; käytetyt anestesia-/kipulääkeaineet ja käytetyt annokset; kohdunkaulan ensimmäinen laajentuminen; toimenpiteen suorittamiseen tarvittavan lisälaajentumisen määrä; intraoperatiivinen kipupistemäärä; toimenpiteen kesto (speculum in to speculum out time); postoperatiivisen kivun pisteet; potilastyytyväisyys; ja palveluntarjoajan luokitus menettelyn vaikeusasteesta. Myös toimenpiteen mahdolliset komplikaatiot huomioidaan.