Mifépristone versus misoprostol pour la préparation cervicale avant l'avortement chirurgical entre 11 et 15 semaines (MIMI11-15)

Cette étude utilisera un plan d'essai clinique prospectif, à double insu et randomisé. Comme notre objectif principal est de déterminer si une méthode pharmacologique de préparation cervicale est plus efficace que l'autre dans notre population, il s'agit du plan d'étude le plus approprié. Un essai randomisé en double aveugle permettra de prévenir au maximum les biais affectant les résultats de l'étude. L'étude sera structurée comme une comparaison bilatérale, car il est possible que la mifépristone soit significativement moins efficace que le misoprostol pour effectuer la dilatation cervicale initiale. Alors que des études antérieures ont indiqué que la mifépristone est supérieure au misoprostol à cet égard, notre étude se concentre sur une tranche d'âge gestationnel plus tardive. Par conséquent, nous pensons qu'une comparaison unilatérale serait inappropriée pour tester s'il existe une différence entre la mifépristone et le misoprostol en tant qu'agents de préparation cervicale dans notre tranche d'âge gestationnel.

Nous inscrirons environ 50 sujets entre 11 0/7 et 15 0/7 semaines GA cherchant à avorter et les randomiserons en deux groupes dans un rapport 1: 1. Les sujets du groupe A recevront 200 mg de mifépristone capsulé par voie orale au moment de leur visite préopératoire et recevront deux comprimés d'acide folique (placebo de misoprostol) à placer par voie buccale le jour de leur intervention. Les sujets du groupe B recevront des gélules vides (placebo de mifépristone) par voie orale au moment de leur visite préopératoire et recevront deux comprimés de misoprostol de 200 mcg à placer par voie buccale le jour de leur intervention.

Pour préserver l'aveuglement, nous placerons la mifépristone dans des capsules fournies par le BMC IDS. Les sujets ne recevant pas de mifépristone recevront des gélules vides d'apparence identique.

L'étude aura lieu au centre de soins ambulatoires pour femmes du Boston Medical Center. Les rendez-vous préopératoires auront lieu dans l'Unité de Pré-Procédure (UPP) et les rendez-vous d'avortement auront lieu dans l'Unité de Procédures Gynécologiques (GPU). Les patients cherchant des services d'avortement au BMC constitueront la population qui sera la source de l'échantillon de l'étude. Parce que nous cherchons à étudier la mifépristone et le misoprostol en tant que préparateurs cervicaux dans la population de femmes cherchant des services d'avortement, il s'agit d'une population appropriée à partir de laquelle échantillonner.

Les patients éligibles pour s'inscrire en tant que sujets de l'investigation seront identifiés par le prestataire clinique qui les verra lors de leur visite préopératoire. Environ 20 patients par mois vus à notre clinique répondent aux critères d'inclusion dans l'étude. Le fournisseur décrira brièvement l'étude au sujet potentiel, et s'il est intéressé, le fournisseur contactera le personnel de l'étude. Le membre du personnel décrira l'étude plus en détail et obtiendra un consentement éclairé pour participer à l'étude.

L'attribution des sujets au groupe de traitement se fera en double aveugle. Le Boston Medical Center Investigational Drug Service (IDS) préemballera tous les médicaments à l'étude dans un ordre aléatoire et numérotera séquentiellement les emballages.

Nous allons recruter environ 110 sujets entre 11 0/7 et 15 0/7 semaines GA cherchant à avorter et les répartir au hasard en deux groupes égaux de sujets. Les sujets du groupe A recevront des gélules contenant 200 mg de mifépristone par voie orale au moment de leur visite préopératoire et recevront deux comprimés d'acide folique (placebo de misoprostol) à placer par voie buccale le jour de leur intervention. Les sujets du groupe B recevront une gélule vide (placebo de mifépristone) par voie orale au moment de leur visite préopératoire et recevront deux comprimés de misoprostol de 200 mcg à placer par voie buccale le jour de leur intervention.

Il est important de noter que l'enquête utilisera des préparateurs cervicaux d'une manière similaire à ce qui est déjà la pratique courante au BMC. L'ingestion de mifépristone est directement observée par un prestataire de la clinique, tandis que le misoprostol est distribué lors de la visite préopératoire pour que la patiente se place par voie buccale environ 3 heures avant sa procédure d'avortement. Les patients entre 11 et 12 semaines d'AG reçoivent 400 mcg de misoprostol par voie buccale trois heures avant leur intervention ou aucun préparateur, à la discrétion du chirurgien. Pour les patients entre 12 et 14 semaines d'AG, 400 mcg de misoprostol buccal pendant trois heures avant leur procédure est le préparant standard. Les patients entre 14 et 15 semaines d'AG ont l'option de dosage du misoprostol susmentionnée et peuvent également choisir de recevoir de la mifépristone 200 mg par voie orale 24 à 36 heures avant leur procédure d'avortement. Les patients entre 14 et 15 semaines d'AG peuvent également choisir de recevoir des dilatateurs osmotiques comme méthode de préparation cervicale. Par conséquent, les deux agents utilisés dans notre étude sont familiers à nos cliniciens et sont déjà utilisés pour les patients de notre établissement de manière similaire.

Les sujets inscrits recevront un numéro de sujet d'étude qui correspond à une affectation de groupe de traitement, qui sera déterminée à l'avance par le BMC IDS de manière aléatoire. Le fournisseur de la clinique et le membre du personnel de l'étude ne seront pas informés de l'affectation, tout comme le sujet. Pendant la durée de l'étude, seul le BMC IDS aura accès aux affectations de traitement des sujets de l'étude. Le prestataire de la clinique et le personnel de l'étude observeront ensuite le sujet prendre le premier agent de l'étude (mifépristone ou placebo). Afin de préserver l'insu, le BMC IDS fournira des capsules indiscernables de mifépristone et des capsules vides.

Ils ordonneront ensuite au patient de placer le deuxième agent de l'étude (misoprostol ou placebo) par voie buccale environ trois heures avant leur procédure d'avortement. Cette heure correspondra à 6h00 pour les interventions du matin et 10h00 pour les interventions de l'après-midi. Pour préserver l'insu du fournisseur, le deuxième agent de l'étude sera dans un emballage opaque. Le BMC IDS n'est pas en mesure de fournir des versions indiscernables du misoprostol et de l'acide folique car nous prévoyons une utilisation buccale. Malgré cela, nous ne prévoyons pas de menace significative pour l'aveuglement des sujets.

Afin d'assurer la mise en aveugle du prestataire de l'avortement, le prestataire de la clinique et le membre du personnel de l'étude qui inscrivent un sujet ne seront pas éligibles pour pratiquer l'avortement du sujet.

Lors de la visite préopératoire du sujet, les données suivantes seront collectées : Numéro du sujet de l'étude ; date; âge; race/ethnie; âge gestationnel confirmé par échographie ; gravidité; parité; heure de la première ingestion de l'agent de l'étude ; antécédents de naissances vivantes antérieures ; antécédent de perte de grossesse antérieure ; antécédent d'avortement électif antérieur ; antécédents de procédures de traitement de la dysplasie cervicale (cône de couteau froid, RAD, cryothérapie).

Une liste de contrôle des critères d'exclusion susmentionnés sera présente sur la fiche de données préopératoires pour empêcher l'inscription de sujets qui répondent à ces critères.

Une visite de suivi sera prévue pour tous les sujets : leur rendez-vous pour la procédure d'avortement, qui aura lieu 24 à 48 heures après leur ingestion du premier agent de l'étude. Lors de cette rencontre, toutes les variables de résultats seront mesurées et collectées pour l'analyse des données. Une fois que le sujet arrive au GPU, un membre du personnel de l'étude confirmera et enregistrera l'heure du placement buccal du deuxième agent de l'étude. Le sujet subira ensuite le processus d'admission de routine de tous les patients ayant subi un avortement dans le GPU, qui comprend un examen de sécurité préopératoire par une infirmière autorisée. Après le processus d'admission, le patient subira sa procédure d'avortement au plus tôt trois heures après le placement buccal du deuxième agent de l'étude. Pour l'anesthésie et l'analgésie procédurales, les patients recevant des soins dans le GPU ont deux choix. Ils peuvent choisir de recevoir une sédation consciente IV, composée de midazolam et de fentanyl en plus d'un bloc paracervical à la lidocaïne. L'alternative est le bloc paracervical IM kétorolac et lidocaïne. Les participantes à l'étude auront le même choix que les autres patientes ayant subi un avortement. L'avortement sera alors pratiqué, y compris l'évaluation de la dilatation cervicale initiale, qui est décrite ci-dessous. Le sujet restera ensuite dans la zone de récupération du GPU jusqu'à ce qu'il réponde aux critères de sortie, conformément aux directives en place pour tous les patients recevant des soins dans le GPU.

Pour mesurer la dilatation cervicale initiale, des dilatateurs mécaniques Pratt seront utilisés. En commençant par un dilatateur Pratt 43F, des tentatives seront faites pour passer séquentiellement des dilatateurs de diamètre plus petit jusqu'à ce qu'un dilatateur passe sans résistance. La taille du plus grand dilatateur à passer sans résistance sera enregistrée comme valeur de dilatation cervicale initiale. L'utilisation de dilatateurs du plus grand au plus petit évitera de provoquer une dilatation lors de la mesure de la dilatation cervicale initiale. Cette méthode de mesure de la dilatation cervicale initiale a été décrite dans des études publiées, notamment par Goldberg et al. (19) Les médecins qui pratiquent des avortements pour les patientes dans le cadre de l'étude seront formés pour effectuer la mesure de la dilatation cervicale initiale de manière standard.

Tous les avortements seront pratiqués par des médecins OB-GYN et des boursiers en planification familiale afin de limiter la confusion due à l'inexpérience des prestataires de la part des résidents et des étudiants en médecine.

Les données à collecter comprendront la date et l'heure du placement buccal du deuxième agent de l'étude ; expérience du sujet de saignements vaginaux préopératoires, de nausées, de vomissements ou de diarrhée ; score de douleur préopératoire ; agents d'anesthésie/analgésie utilisés et doses utilisées ; dilatation cervicale initiale; la quantité de dilatation supplémentaire nécessaire pour effectuer la procédure ; score de douleur peropératoire ; durée de la procédure (speculum in to speculum out time); score de douleur postopératoire ; la satisfaction des patients ; et évaluation par le fournisseur de la difficulté de la procédure. Les complications, le cas échéant, de la procédure seront également notées.