Mifepriston kontra Mizoprostol w przygotowaniu szyjki macicy przed aborcją chirurgiczną między 11 a 15 tygodniem (MIMI11-15)

W tym badaniu wykorzystany zostanie prospektywny, podwójnie ślepy, randomizowany projekt badania klinicznego. Ponieważ naszym głównym celem jest ustalenie, czy jedna farmakologiczna metoda przygotowania szyjki macicy jest skuteczniejsza niż inna w naszej populacji, jest to najbardziej odpowiedni projekt badania. Podwójnie ślepe, randomizowane badanie pozwoli na maksymalne zapobieganie stronniczości wpływającej na wyniki badań. Badanie zostanie zorganizowane jako porównanie dwustronne, ponieważ możliwe jest, że mifepriston jest znacznie mniej skuteczny niż mizoprostol w początkowym rozwarciu szyjki macicy. Podczas gdy poprzednie badania wskazywały, że mifepriston jest pod tym względem lepszy od mizoprostolu, nasze badanie koncentruje się na późniejszym wieku ciążowym. Dlatego uważamy, że jednostronne porównanie byłoby niewłaściwe, aby sprawdzić, czy istnieje różnica między mifepristonem a mizoprostolem jako środkami przygotowującymi szyjkę macicy w naszym przedziale wiekowym.

Zarejestrujemy około 50 pacjentek w wieku od 11 0/7 do 15 0/7 tygodni GA poszukujących aborcji i losowo podzielimy je na dwie grupy w stosunku 1:1. Pacjenci z grupy A otrzymają mifepriston w dawce 200 mg w kapsułkach doustnie w czasie wizyty przedoperacyjnej oraz dwie tabletki kwasu foliowego (mizoprostol placebo) do umieszczenia pod policzkiem w dniu zabiegu. Osoby z grupy B otrzymają doustnie puste kapsułki (placebo mifepristonu) w czasie wizyty przedoperacyjnej oraz dwie tabletki mizoprostolu 200 mcg do umieszczenia pod policzkiem w dniu zabiegu.

Aby zachować zaślepienie, umieścimy mifepriston w kapsułkach dostarczonych przez BMC IDS. Osoby nie otrzymujące mifepristonu otrzymają identycznie wyglądające puste kapsułki.

Badanie odbędzie się w ambulatoryjnym centrum opieki nad kobietami w Boston Medical Center. Wizyty przedoperacyjne będą odbywać się w Oddziale Przedzabiegowym (PPU), a wizyty aborcyjne w Oddziale Procedur Ginekologicznych (GPU). Pacjentki zgłaszające się do aborcji w BMC będą stanowić populację, z której będzie pochodzić próba badawcza. Ponieważ staramy się zbadać mifepriston i mizoprostol jako preparaty szyjki macicy w populacji kobiet szukających usług aborcyjnych, jest to odpowiednia populacja, z której można pobierać próbki.

Pacjenci, którzy kwalifikują się do włączenia jako uczestnicy badania, zostaną zidentyfikowani przez dostawcę usług klinicznych, który przyjmie ich na wizytę przedoperacyjną. Około 20 pacjentów miesięcznie przyjmowanych w naszej klinice spełnia kryteria włączenia do badania. Dostawca krótko opisze badanie potencjalnemu uczestnikowi, a jeśli jest zainteresowany, skontaktuje się z personelem badawczym. Pracownik szczegółowo opisze badanie i uzyska świadomą zgodę na udział w badaniu.

Przydział pacjentów do grupy terapeutycznej będzie podwójnie ślepy. Boston Medical Center Investigational Drug Service (IDS) zapakuje wszystkie badane leki w losowej kolejności i kolejno ponumeruje opakowania.

Zarejestrujemy około 110 pacjentek w wieku od 11 0/7 do 15 0/7 tygodni GA poszukujących aborcji i losowo przydzielimy je do dwóch równych grup badanych. Osoby z grupy A otrzymają doustnie kapsułki zawierające 200 mg mifepristonu w czasie wizyty przedoperacyjnej oraz dwie tabletki kwasu foliowego (mizoprostol placebo) do umieszczenia pod policzkiem w dniu zabiegu. Osoby z grupy B otrzymają doustnie puste kapsułki (placebo mifepristonu) w czasie wizyty przedoperacyjnej oraz dwie tabletki mizoprostolu 200 mcg do umieszczenia pod policzkiem w dniu zabiegu.

Należy zauważyć, że dochodzenie będzie wykorzystywać preparaty szyjki macicy w sposób podobny do tego, co jest już standardową praktyką w BMC. Przyjmowanie mifepristonu jest bezpośrednio obserwowane przez pracownika kliniki, podczas gdy mizoprostol jest wydawany podczas wizyty przedoperacyjnej, aby pacjentka mogła przyłożyć się do policzka około 3 godziny przed zabiegiem aborcji. Pacjenci w wieku od 11 do 12 tygodni GA otrzymują 400 mcg mizoprostolu dopoliczkowo na trzy godziny przed zabiegiem lub nie otrzymują preparatu, według uznania chirurga. W przypadku pacjentów między 12 a 14 tygodniem GA standardowym preparatem jest 400 mcg mizoprostolu dopoliczkowego na trzy godziny przed zabiegiem. Pacjenci między 14 a 15 tygodniem GA mają wyżej wymienioną opcję dawkowania mizoprostolu i zamiast tego mogą również wybrać doustne 200 mg mifepristonu na 24 do 36 godzin przed zabiegiem aborcji. Pacjenci między 14 a 15 tygodniem GA mogą również zdecydować się na otrzymywanie rozszerzaczy osmotycznych jako metody przygotowania szyjki macicy. Dlatego oba środki stosowane w naszym badaniu są znane naszym klinicystom i są już stosowane u pacjentów w naszej placówce w podobny sposób.

Zarejestrowanym pacjentom zostanie nadany numer uczestnika badania, który odpowiada przydzieleniu do grupy terapeutycznej, który zostanie określony z wyprzedzeniem przez BMC IDS w sposób losowy. Dostawca kliniki i członek personelu badawczego będą zaślepieni na zadanie, podobnie jak badany. W czasie trwania badania tylko BMC IDS będzie mieć dostęp do przydziałów leczenia osób biorących udział w badaniu. Dostawca kliniki i personel badawczy będą następnie obserwować, jak pacjent przyjmuje pierwszy badany środek (mifepriston lub placebo). Aby zachować zaślepienie, BMC IDS zapewni nieodróżnialne kapsułki mifepristonu i puste kapsułki.

Następnie skierują pacjentkę do umieszczenia drugiego badanego środka (mizoprostolu lub placebo) podpoliczkowo około trzy godziny przed zabiegiem aborcji. Czas ten będzie odpowiadał godzinie 6 rano w przypadku zabiegów porannych i 10 rano w przypadku zabiegów popołudniowych. Aby zachować zaślepienie dostawcy, drugi agent badawczy będzie w nieprzezroczystym opakowaniu. BMC IDS nie jest w stanie zapewnić nierozróżnialnych wersji mizoprostolu i kwasu foliowego, ponieważ planujemy stosowanie podpoliczkowe. Mimo to nie przewidujemy znaczącego zagrożenia oślepieniem podmiotu.

Aby zapewnić zaślepienie dostawcy usług aborcyjnych, dostawca kliniki i członek personelu badawczego, który zapisze pacjentkę, nie będzie uprawniony do wykonania aborcji pacjentki.

Podczas wizyty pacjenta przed operacją zebrane zostaną następujące dane: Numer osoby badanej; data; wiek; rasa/pochodzenie etniczne; wiek ciążowy potwierdzony ultrasonograficznie; grawitacja; parytet; czas przyjęcia pierwszego środka badanego; historia poprzednich żywych urodzeń; historia wcześniejszej utraty ciąży; historia wcześniejszej planowej aborcji; historia zabiegów leczenia dysplazji szyjki macicy (stożek zimnego noża, LEEP, krioterapia).

Lista kontrolna wyżej wymienionych kryteriów wykluczenia będzie znajdować się w arkuszu danych przedoperacyjnych, aby uniemożliwić włączenie pacjentów, którzy spełniają te kryteria.

Dla wszystkich badanych zostanie zaplanowana jedna wizyta kontrolna: wyznaczenie procedury aborcyjnej, która nastąpi od 24 do 48 godzin po przyjęciu przez nich pierwszego środka badanego. Podczas tego spotkania wszystkie zmienne wynikowe zostaną zmierzone i zebrane w celu analizy danych. Po przybyciu pacjenta do GPU członek personelu badawczego potwierdzi i odnotuje czas umieszczenia drugiego agenta badawczego w policzku. Podmiot zostanie następnie poddany rutynowemu procesowi przyjmowania wszystkich pacjentów po aborcji w GPU, który obejmuje przedoperacyjną kontrolę bezpieczeństwa przeprowadzoną przez dyplomowaną pielęgniarkę. Po procesie przyjmowania pacjentka zostanie poddana procedurze aborcji nie wcześniej niż trzy godziny po podpoliczkowym umieszczeniu drugiego badanego środka. W przypadku znieczulenia proceduralnego i analgezji pacjenci otrzymujący opiekę w GPU mają dwie możliwości. Mogą zdecydować się na świadomą sedację dożylną, składającą się z midazolamu i fentanylu jako dodatku do blokady okołoszyjkowej lidokainy. Alternatywą jest domięśniowa blokada okołoszyjkowa z ketorolakiem i lidokainą. Uczestnicy badania będą mieli taki sam wybór jak inni pacjenci po aborcji. Następnie zostanie przeprowadzona aborcja, w tym ocena wstępnego rozwarcia szyjki macicy, co opisano poniżej. Następnie pacjentka pozostanie w obszarze rekonwalescencji GPU, dopóki nie spełni kryteriów wypisu, zgodnie z wytycznymi obowiązującymi dla wszystkich pacjentów otrzymujących opiekę w GPU.

Do pomiaru początkowego rozwarcia szyjki macicy zostaną użyte mechaniczne rozszerzacze Pratta. Rozpoczynając od rozszerzacza 43F Pratta, będą podejmowane próby wprowadzenia kolejnych rozszerzaczy o mniejszej średnicy, aż rozszerzacz przejdzie bez oporu. Rozmiar największego rozszerzacza, który przeszedł bez oporu, zostanie odnotowany jako początkowa wartość rozwarcia szyjki macicy. Używanie rozszerzaczy od największego do najmniejszego pozwoli uniknąć rozwarcia podczas pomiaru początkowego rozwarcia szyjki macicy. Ta metoda pomiaru początkowego rozwarcia szyjki macicy została opisana w opublikowanych badaniach, w tym przez Goldberga i in. (19) Lekarze wykonujący aborcje pacjentek objętych badaniem zostaną przeszkoleni w zakresie przeprowadzania pomiaru wstępnego rozwarcia szyjki macicy w standardowy sposób.

Wszystkie aborcje będą wykonywane przez lekarzy położników-ginekologów i specjalistów od planowania rodziny, aby ograniczyć zamieszanie spowodowane brakiem doświadczenia świadczeniodawcy ze strony rezydentów i studentów medycyny.

Dane, które mają być zebrane, będą obejmować datę i godzinę umieszczenia drugiego czynnika badanego w policzku; doświadczenie podmiotu w zakresie przedoperacyjnego krwawienia z pochwy, nudności, wymiotów lub biegunki; przedoperacyjna ocena bólu; stosowane środki znieczulające/przeciwbólowe i stosowane dawki; początkowe rozszerzenie szyjki macicy; ilość dodatkowego rozszerzenia potrzebnego do wykonania zabiegu; ocena bólu śródoperacyjnego; czas trwania procedury (czas wejścia wziernika do wyjścia wziernika); ocena bólu pooperacyjnego; satysfakcja pacjenta; oraz ocena dostawcy trudności procedury. Komplikacje, jeśli wystąpią, procedury zostaną również odnotowane.