Сравнение мифепристона и мизопростола для подготовки шейки матки перед хирургическим абортом на сроке от 11 до 15 недель (MIMI11-15)

В этом исследовании будет использован дизайн проспективного двойного слепого рандомизированного клинического испытания. Поскольку наша главная цель — определить, является ли один фармакологический метод подготовки шейки матки более эффективным, чем другой, в нашей популяции, это наиболее подходящий дизайн исследования. Двойное слепое рандомизированное исследование позволит максимально предотвратить систематическую ошибку, влияющую на результаты исследования. Исследование будет структурировано как двустороннее сравнение, поскольку возможно, что мифепристон значительно менее эффективен, чем мизопростол, в отношении первоначального раскрытия шейки матки. В то время как предыдущие исследования показали, что мифепристон превосходит мизопростол в этом отношении, наше исследование фокусируется на более поздних сроках беременности. Таким образом, мы считаем, что одностороннее сравнение было бы неуместным для проверки того, существует ли разница между мифепристоном и мизопростолом как препаратами для подготовки шейки матки в нашем диапазоне гестационного возраста.

Мы зарегистрируем примерно 50 субъектов в возрасте от 11 0/7 до 15 0/7 недель GA, желающих сделать аборт, и рандомизируем их на две группы в соотношении 1:1. Субъекты группы А получат мифепристон 200 мг в капсулах перорально во время предоперационного визита и две таблетки фолиевой кислоты (мизопростол плацебо) для щечного введения в день процедуры. Субъекты группы B будут получать пустые капсулы (плацебо мифепристона) перорально во время их предоперационного визита и две таблетки мизопростола 200 мкг для щечного введения в день процедуры.

Чтобы сохранить ослепление, мы поместим мифепристон в капсулы, предоставленные BMC IDS. Субъекты, не получающие мифепристон, получат идентичные пустые капсулы.

Исследование будет проходить в Центре амбулаторного ухода за женщинами при Бостонском медицинском центре. Предоперационные приемы будут проходить в предпроцедурном отделении (PPU), а приемы по прерыванию беременности будут проходить в отделении гинекологических процедур (GPU). Пациенты, обращающиеся за услугами по прерыванию беременности в BMC, будут составлять группу населения, которая будет источником выборки для исследования. Поскольку мы стремимся исследовать мифепристон и мизопростол в качестве препаратов для подготовки шейки матки в популяции женщин, обращающихся за услугами по прерыванию беременности, это подходящая популяция для выборки.

Пациенты, которые имеют право быть включенными в исследование в качестве субъектов исследования, будут определены поставщиком медицинских услуг, который осматривает их во время предоперационного визита. Примерно 20 пациентов в месяц, наблюдаемых в нашей клинике, соответствуют критериям включения в исследование. Поставщик кратко опишет исследование потенциальному субъекту, и, если они заинтересованы, поставщик свяжется с персоналом исследования. Сотрудник более подробно опишет исследование и получит информированное согласие на участие в исследовании.

Распределение субъектов в группу лечения будет двойным слепым. Служба по исследованию лекарственных средств Бостонского медицинского центра (IDS) упаковывает все исследуемые препараты в случайном порядке и последовательно нумерует упаковки.

Мы зарегистрируем примерно 110 субъектов в возрасте от 11 0/7 до 15 0/7 недель GA, желающих сделать аборт, и распределим их случайным образом на две равные группы субъектов. Субъекты группы А будут получать капсулы, содержащие 200 мг мифепристона перорально во время их предоперационного визита, и две таблетки фолиевой кислоты (плацебо мизопростола) для щечного введения в день процедуры. Субъекты группы B получат пустые капсулы (плацебо мифепристона) перорально во время предоперационного визита и две таблетки мизопростола по 200 мкг для щечного введения в день процедуры.

Важно отметить, что в исследовании будут использоваться цервикальные препараты аналогично тому, что уже является стандартной практикой в ​​BMC. Прием мифепристона находится под непосредственным наблюдением медицинского работника, а мизопростол выдается во время предоперационного визита пациентке, которую она вводит за щеку примерно за 3 часа до процедуры аборта. Пациенты со сроком гестации от 11 до 12 недель получают 400 мкг мизопростола буккально за три часа до процедуры или без препарата, на усмотрение хирурга. Для пациентов в возрасте от 12 до 14 недель гестационного возраста стандартным препаратом является 400 мкг мизопростола за 3 часа до процедуры. Пациентки со сроком гестации от 14 до 15 недель имеют вышеупомянутый вариант дозировки мизопростола и могут вместо этого также принять мифепристон в дозе 200 мг перорально за 24–36 часов до процедуры аборта. Пациентки со сроком гестации от 14 до 15 недель также могут выбрать осмотические расширители в качестве метода подготовки шейки матки. Таким образом, оба агента, используемые в нашем исследовании, знакомы нашим клиницистам и уже используются для пациентов в нашем учреждении аналогичным образом.

Зарегистрированным субъектам будет присвоен номер субъекта исследования, соответствующий назначению группы лечения, который будет заранее определен BMC IDS случайным образом. Поставщик клиники и исследовательский персонал не будут осведомлены о задании, как и субъект. Во время проведения исследования только BMC IDS будет иметь доступ к назначениям лечения субъекта исследования. Затем поставщик клиники и исследовательский персонал наблюдают за тем, как субъект принимает первый исследуемый агент (мифепристон или плацебо). Чтобы сохранить ослепление, BMC IDS предоставит неразличимые капсулы мифепристона и пустые капсулы.

Затем они предложат пациентке ввести второй исследуемый препарат (мизопростол или плацебо) буккально примерно за три часа до процедуры аборта. Это время будет соответствовать 6 утра для утренних процедур и 10 утра для дневных процедур. Во избежание ослепления поставщиков второй исследовательский агент будет находиться в непрозрачной упаковке. BMC IDS не может предоставить неотличимые друг от друга версии мизопростола и фолиевой кислоты, поскольку мы планируем буккальное применение. Несмотря на это, мы не ожидаем существенной угрозы ослепления субъекта.

Чтобы гарантировать ослепление поставщика аборта, поставщик клиники и сотрудник исследования, которые регистрируют субъекта, не будут иметь права выполнять аборт субъекта.

Во время предоперационного визита субъекта будут собраны следующие данные: номер субъекта исследования; дата; возраст; раса/этническая принадлежность; срок беременности, подтвержденный УЗИ; тяжесть; паритет; время приема первого исследуемого агента; история предыдущих живорождений; история предыдущей потери беременности; история предшествующего элективного аборта; анамнез процедур лечения дисплазии шейки матки (конус холодного ножа, LEEP, криотерапия).

Контрольный список вышеупомянутых критериев исключения будет присутствовать в предоперационном листе данных, чтобы предотвратить зачисление субъектов, которые соответствуют этим критериям.

Для всех субъектов будет запланировано одно последующее посещение: назначение процедуры аборта, которое произойдет через 24–48 часов после приема ими первого исследуемого агента. На этой встрече все переменные результата будут измерены и собраны для анализа данных. Как только субъект прибудет в GPU, исследовательский сотрудник подтвердит и зафиксирует время буккального размещения второго исследовательского агента. Затем субъект будет проходить стандартный процесс приема всех пациенток с абортом в ГПУ, который включает предоперационный скрининг на безопасность, проводимый дипломированной медсестрой. После процесса приема пациентка подвергается процедуре аборта не ранее чем через три часа после буккального введения второго исследуемого агента. Для процедурной анестезии и обезболивания у пациентов, получающих помощь в ГПУ, есть два варианта. Они могут выбрать внутривенную седацию в сознании, состоящую из мидазолама и фентанила в дополнение к лидокаиновой парацервикальной блокаде. Альтернативой является внутримышечная парацервикальная блокада кеторолаком и лидокаином. Участникам исследования будет предоставлен такой же выбор, как и другим пациенткам, сделавшим аборт. Затем будет выполнен аборт, включая оценку исходного раскрытия шейки матки, как описано ниже. Субъект останется в зоне восстановления ГПУ до тех пор, пока не будет соответствовать критериям для выписки в соответствии с действующими рекомендациями для всех пациентов, получающих помощь в ГП.

Для измерения начального раскрытия шейки матки будут использоваться механические расширители Пратта. Начиная с расширителя Пратта 43F, будут предприняты попытки последовательно ввести расширители меньшего диаметра до тех пор, пока расширитель не пройдет без сопротивления. Размер самого большого расширителя, который проходит без сопротивления, будет записан как начальное значение раскрытия шейки матки. Использование расширителей от большего к меньшему позволит избежать раскрытия во время измерения исходного раскрытия шейки матки. Этот метод измерения начального раскрытия шейки матки описан в опубликованных исследованиях, в том числе Goldberg et al. (19) Врачи, выполняющие аборты у пациентов в рамках исследования, будут обучены проводить стандартное измерение исходного раскрытия шейки матки.

Все аборты будут выполняться лечащими врачами акушерами-гинекологами и специалистами по планированию семьи, чтобы избежать путаницы из-за неопытности медицинских работников со стороны резидентов и студентов-медиков.

Собираемые данные будут включать дату и время буккального введения второго исследуемого агента; наличие у субъекта предоперационного вагинального кровотечения, тошноты, рвоты или диареи; предоперационная оценка боли; использованные анестетики/анальгезии и использованные дозы; начальное раскрытие шейки матки; объем дополнительной дилатации, необходимой для выполнения процедуры; интраоперационная оценка боли; продолжительность процедуры (время от входа до выхода зеркала); оценка послеоперационной боли; удовлетворенность пациентов; и оценка провайдером сложности процедуры. Осложнения, если таковые имеются, процедуры также будут отмечены.