Mifepristone Versus Misoprostol per la preparazione cervicale prima dell'aborto chirurgico tra 11 e 15 settimane (MIMI11-15)

Questo studio utilizzerà un disegno clinico prospettico, in doppio cieco, randomizzato. Poiché il nostro obiettivo principale è determinare se un metodo farmacologico di preparazione cervicale è più efficace dell'altro nella nostra popolazione, questo è il disegno di studio più appropriato. Uno studio randomizzato in doppio cieco consentirà la massima prevenzione di bias che influenzano i risultati dello studio. Lo studio sarà strutturato come un confronto a due code, poiché è possibile che il mifepristone sia significativamente meno efficace del misoprostolo nell'effettuare la dilatazione cervicale iniziale. Mentre studi precedenti hanno indicato che il mifepristone è superiore al misoprostolo a questo proposito, il nostro studio si concentra su una fascia di età gestazionale successiva. Pertanto, riteniamo che un confronto unilaterale sarebbe inappropriato per verificare se esiste una differenza tra mifepristone e misoprostolo come agenti di preparazione cervicale nella nostra fascia di età gestazionale.

Arruolaremo circa 50 soggetti tra 11 0/7 e 15 0/7 settimane GA in cerca di aborto e li randomizzeremo in due gruppi in un rapporto 1:1. I soggetti del gruppo A riceveranno mifepristone 200 mg capsulato per via orale al momento della loro visita preoperatoria e riceveranno due compresse di acido folico (misoprostol placebo) da posizionare per via orale il giorno della loro procedura. I soggetti del gruppo B riceveranno capsule vuote (mifepristone placebo) per via orale al momento della visita preoperatoria e riceveranno due compresse di misoprostolo da 200 mcg da posizionare per via orale il giorno della procedura.

Per preservare l'accecamento, collocheremo il mifepristone in capsule fornite dal BMC IDS. I soggetti che non ricevono il mifepristone riceveranno capsule vuote dall'aspetto identico.

Lo studio si svolgerà presso il Women's Care Center ambulatoriale del Boston Medical Center. Gli appuntamenti preoperatori si svolgeranno nell'Unità di pre-procedura (PPU) e gli appuntamenti per l'aborto si svolgeranno nell'Unità di procedure ginecologiche (GPU). I pazienti che richiedono servizi di aborto presso BMC costituiranno la popolazione che sarà la fonte del campione dello studio. Poiché cerchiamo di indagare il mifepristone e il misoprostol come preparatori cervicali nella popolazione di donne che cercano servizi per l'aborto, questa è una popolazione appropriata da cui campionare.

I pazienti che possono essere arruolati come soggetti nell'indagine saranno identificati dal fornitore clinico che li vede per la loro visita preoperatoria. Circa 20 pazienti al mese visitati presso la nostra clinica soddisfano i criteri per l'inclusione nello studio. Il fornitore descriverà brevemente lo studio al potenziale soggetto e, se interessato, contatterà il personale dello studio. Il membro del personale descriverà lo studio in modo più dettagliato e otterrà il consenso informato per partecipare allo studio.

L'assegnazione dei soggetti al gruppo di trattamento sarà in doppio cieco. Il Boston Medical Center Investigational Drug Service (IDS) preconfeziona tutti i farmaci dello studio in ordine casuale e numera in sequenza i pacchetti.

Arruolaremo circa 110 soggetti tra le 11 0/7 e le 15 0/7 settimane GA in cerca di aborto e li assegneremo casualmente in due gruppi uguali di soggetti. I soggetti del gruppo A riceveranno capsule contenenti mifepristone 200 mg per via orale al momento della loro visita preoperatoria e riceveranno due compresse di acido folico (misoprostol placebo) da posizionare per via orale il giorno della loro procedura. I soggetti del gruppo B riceveranno una capsula vuota (mifepristone placebo) per via orale al momento della visita preoperatoria e riceveranno due compresse di misoprostolo da 200 mcg da posizionare per via orale il giorno della procedura.

È importante notare che l'indagine utilizzerà i preparatori cervicali in modo simile a quanto è già pratica standard presso BMC. L'ingestione di mifepristone viene osservata direttamente da un operatore clinico, mentre il misoprostolo viene dispensato durante la visita preoperatoria affinché la paziente possa posizionarsi buccalmente circa 3 ore prima della procedura di aborto. I pazienti tra le 11 e le 12 settimane GA ricevono 400 mcg di misoprostolo per via orale tre ore prima della loro procedura o nessun preparatore, a discrezione del chirurgo. Per i pazienti tra 12 e 14 settimane GA, 400 mcg di misoprostolo buccale per tre ore prima della loro procedura è il preparato standard. I pazienti tra 14 e 15 settimane GA hanno la suddetta opzione di dosaggio del misoprostolo e possono invece anche scegliere di ricevere mifepristone 200 mg per via orale da 24 a 36 ore prima della loro procedura di aborto. I pazienti tra 14 e 15 settimane GA possono anche scegliere di ricevere dilatatori osmotici come metodo di preparazione cervicale. Pertanto, entrambi gli agenti utilizzati nel nostro studio sono familiari ai nostri medici e sono già in uso per i pazienti presso la nostra struttura in modo simile.

Ai soggetti iscritti verrà assegnato un numero di soggetto dello studio che corrisponde all'assegnazione di un gruppo di trattamento, che sarà determinato in anticipo dal BMC IDS in modo casuale. Il fornitore della clinica e il membro del personale dello studio saranno all'oscuro dell'incarico, così come il soggetto. Mentre lo studio è in corso, solo il BMC IDS avrà accesso agli incarichi di trattamento del soggetto dello studio. Il fornitore della clinica e il personale dello studio osserveranno quindi che il soggetto assume il primo agente dello studio (mifepristone o placebo). Al fine di preservare l'accecamento, BMC IDS fornirà capsule indistinguibili di mifepristone e capsule vuote.

Indirizzeranno quindi il paziente a posizionare il secondo agente in studio (misoprostolo o placebo) per via orale circa tre ore prima della procedura di aborto. Questo orario corrisponderà alle 6:00 per le procedure mattutine e alle 10:00 per le procedure pomeridiane. Per preservare l'accecamento del fornitore, il secondo agente dello studio sarà in un pacchetto opaco. Il BMC IDS non è in grado di fornire versioni indistinguibili di misoprostolo e acido folico perché pianifichiamo l'uso orale. Nonostante ciò, non prevediamo una minaccia significativa per l'accecamento dei soggetti.

Al fine di garantire l'accecamento del fornitore dell'aborto, il fornitore della clinica e il membro del personale dello studio che arruolano un soggetto non saranno idonei a eseguire l'aborto del soggetto.

Alla visita preoperatoria del soggetto verranno raccolti i seguenti dati: Numero del soggetto dello studio; data; età; razza/etnia; età gestazionale confermata dall'ecografia; gravidità; parità; tempo della prima ingestione dell'agente di studio; storia di nati vivi precedenti; storia di precedenti aborti spontanei; storia di precedente aborto elettivo; storia di procedure di trattamento della displasia cervicale (cono a coltello freddo, LEEP, crioterapia).

Una lista di controllo dei suddetti criteri di esclusione sarà presente sulla scheda tecnica preoperatoria per impedire l'arruolamento di soggetti che soddisfano questi criteri.

Sarà pianificata una visita di follow-up per tutti i soggetti: il loro appuntamento per la procedura di aborto, che avverrà da 24 a 48 ore dopo l'ingestione del primo agente dello studio. In questo incontro, tutte le variabili di risultato saranno misurate e raccolte per l'analisi dei dati. Una volta che il soggetto arriva alla GPU, un membro del personale dello studio confermerà e registrerà l'ora del posizionamento buccale del secondo agente dello studio. Il soggetto sarà quindi sottoposto al processo di assunzione di routine di tutti i pazienti abortiti nella GPU, che include uno screening di sicurezza preoperatorio da parte di un'infermiera registrata. Dopo il processo di assunzione, il paziente verrà sottoposto alla procedura di aborto non prima di tre ore dopo il posizionamento buccale del secondo agente in studio. Per l'anestesia procedurale e l'analgesia, i pazienti che ricevono cure nella GPU hanno due scelte. Possono scegliere di ricevere la sedazione cosciente IV, composta da midazolam e fentanil oltre al blocco paracervicale della lidocaina. L'alternativa è IM ketorolac e blocco paracervicale della lidocaina. Ai partecipanti allo studio verrà offerta la stessa scelta degli altri pazienti abortiti. Verrà quindi eseguito l'aborto, inclusa la valutazione della dilatazione cervicale iniziale, descritta di seguito. Il soggetto rimarrà quindi nell'area di recupero della GPU fino a quando non soddisferà i criteri per la dimissione, in linea con le linee guida in vigore per tutti i pazienti che ricevono cure nella GPU.

Per misurare la dilatazione cervicale iniziale, verranno utilizzati dilatatori meccanici Pratt. A partire da un dilatatore Pratt 43F, si cercherà di far passare in sequenza dilatatori di diametro inferiore finché un dilatatore non passa senza resistenza. La dimensione del dilatatore più grande da superare senza resistenza verrà registrata come valore di dilatazione cervicale iniziale. L'uso di dilatatori dal più grande al più piccolo eviterà di causare dilatazione durante la misurazione della dilatazione cervicale iniziale. Questo metodo di misurazione della dilatazione cervicale iniziale è stato descritto in studi pubblicati, incluso da Goldberg, et al. (19) I medici che eseguono aborti per i pazienti all'interno dello studio saranno formati per condurre la misurazione della dilatazione cervicale iniziale in modo standard.

Tutti gli aborti saranno eseguiti frequentando medici OB-GYN e borsisti di pianificazione familiare per limitare la confusione dovuta all'inesperienza del fornitore da parte dei residenti e degli studenti di medicina.

I dati da raccogliere includeranno la data e l'ora del posizionamento buccale del secondo agente dello studio; esperienza del soggetto di sanguinamento vaginale preoperatorio, nausea, vomito o diarrea; punteggio del dolore preoperatorio; agenti anestetici/analgesici utilizzati e dosi utilizzate; iniziale dilatazione cervicale; la quantità di dilatazione aggiuntiva necessaria per eseguire la procedura; punteggio del dolore intraoperatorio; durata della procedura (tempo da speculum in a speculum out); punteggio del dolore postoperatorio; soddisfazione del paziente; e valutazione del fornitore di difficoltà della procedura. Verranno inoltre annotate eventuali complicazioni della procedura.