Mifepriston versus misoprostol til cervikal forberedelse før kirurgisk abort mellem 11 og 15 uger (MIMI11-15)

Denne undersøgelse vil bruge et prospektivt, dobbeltblindt, randomiseret klinisk forsøgsdesign. Da vores hovedformål er at bestemme, om en farmakologisk metode til cervikal præparation er mere effektiv end den anden i vores befolkning, er dette det mest passende studiedesign. Et dobbeltblindet, randomiseret forsøg vil give mulighed for maksimal forebyggelse af bias, der påvirker undersøgelsesresultaterne. Undersøgelsen vil blive opbygget som en tosidet sammenligning, da det er muligt, at mifepriston er væsentligt mindre effektivt end misoprostol til at bevirke initial cervikal dilatation. Mens tidligere undersøgelser har indikeret, at mifepriston er misoprostol overlegen i denne henseende, fokuserer vores undersøgelse på en senere svangerskabsalder. Derfor mener vi, at en ensidet sammenligning ville være uhensigtsmæssig til at teste, om der er forskel mellem mifepriston og misoprostol som cervikal forberedende midler i vores svangerskabsalder.

Vi vil tilmelde cirka 50 forsøgspersoner mellem 11 0/7 og 15 0/7 uger GA, der søger abort og randomisere dem i to grupper i et 1:1-forhold. Gruppe A forsøgspersoner vil modtage mifepriston 200 mg kapslet oralt på tidspunktet for deres præoperative besøg og få to folinsyretabletter (misoprostol placebo) til at placere bukkalt på dagen for deres procedure. Gruppe B forsøgspersoner vil modtage tomme kapsler (mifepriston placebo) oralt på tidspunktet for deres præoperative besøg og få to misoprostol 200 mcg tabletter til at placere bukkalt på dagen for deres procedure.

For at bevare blinding vil vi placere mifepriston i kapsler leveret af BMC IDS. Forsøgspersoner, der ikke får mifepriston, vil modtage tomme kapsler med identisk udseende.

Undersøgelsen vil finde sted på Boston Medical Centers ambulante Women's Care Center. Præoperative aftaler vil finde sted i Pre-Procedure Unit (PPU), og abort aftaler vil finde sted i Gynækologisk Procedure Unit (GPU). Patienter, der søger aborttjenester på BMC, vil udgøre den befolkning, der vil være kilden til undersøgelsesprøven. Fordi vi søger at undersøge mifepriston og misoprostol som præparater til livmoderhalsen i befolkningen af ​​kvinder, der søger abort, er dette en passende population at tage prøver fra.

Patienter, der er berettiget til at tilmeldes som forsøgspersoner i undersøgelsen, vil blive identificeret af den kliniske udbyder, som ser dem til deres præoperative besøg. Cirka 20 patienter om måneden, der ses på vores klinik, opfylder kriterierne for optagelse i undersøgelsen. Udbyderen vil kort beskrive undersøgelsen for den potentielle forsøgsperson, og hvis de er interesseret, vil udbyderen kontakte undersøgelsens personale. Medarbejderen vil beskrive undersøgelsen mere detaljeret og indhente informeret samtykke til at deltage i undersøgelsen.

Emnets tildeling til behandlingsgruppen vil være dobbeltblind. Boston Medical Center Investigational Drug Service (IDS) vil færdigpakke alle undersøgelsesmedicin i en tilfældig rækkefølge og sekventielt nummerere pakkerne.

Vi vil tilmelde cirka 110 forsøgspersoner mellem 11 0/7 og 15 0/7 uger GA, der søger abort, og fordele dem tilfældigt i to lige store grupper af forsøgspersoner. Gruppe A forsøgspersoner vil modtage kapsler indeholdende mifepriston 200 mg oralt på tidspunktet for deres præoperative besøg og få to folinsyretabletter (misoprostol placebo) til at placere bukkalt på dagen for deres procedure. Gruppe B forsøgspersoner vil modtage tomme kapsler (mifepriston placebo) oralt på tidspunktet for deres præoperative besøg og få to misoprostol 200 mcg tabletter til at placere bukkalt på dagen for deres procedure.

Det er vigtigt at bemærke, at undersøgelsen vil bruge cervikale præparater på samme måde som det, der allerede er standardpraksis hos BMC. Mifepriston-indtagelse observeres direkte af en klinikudbyder, mens misoprostol dispenseres ved det præoperative besøg, så patienten kan placere sig bukkalt cirka 3 timer før deres abortprocedure. Patienter mellem 11 og 12 uger GA modtager 400 mcg misoprostol bukkalt tre timer før deres procedure eller uden forberedelse, efter kirurgens skøn. For patienter mellem 12 og 14 uger GA er 400 mcg bukkal misoprostol i tre timer før deres procedure standardpræparatet. Patienter mellem 14 og 15 uger GA har den førnævnte misoprostol-doseringsmulighed og kan i stedet også vælge at modtage mifepriston 200 mg oralt 24 til 36 timer før deres abortprocedure. Patienter mellem 14 og 15 uger GA kan også vælge at modtage osmotiske dilatatorer som den cervikale præparerende metode. Derfor er begge midler, der bruges i vores undersøgelse, velkendte for vores klinikere og er allerede i brug til patienter på vores facilitet på lignende måde.

Tilmeldte forsøgspersoner vil få et studieemnenummer, der svarer til en behandlingsgruppeopgave, som på forhånd vil blive bestemt af BMC IDS på en tilfældig måde. Klinikudbyderen og studiemedarbejderen vil blive blindet over for opgaven, ligesom emnet. Mens undersøgelsen udføres, vil kun BMC IDS'en have adgang til undersøgelsesfagets behandlingsopgaver. Klinikudbyderen og undersøgelsespersonalet vil derefter observere forsøgspersonen tage det første forsøgsmiddel (mifepriston eller placebo). For at bevare blinding vil BMC IDS'en give uadskillelige kapsler af mifepriston og tomme kapsler.

De vil derefter instruere patienten til at placere det andet undersøgelsesmiddel (misoprostol eller placebo) buccalt cirka tre timer før deres abortprocedure. Dette tidspunkt vil svare til kl. 6 for morgenprocedurer og kl. 10 for eftermiddagsprocedurer. For at bevare udbyderens blinding vil det andet studiemiddel være i en uigennemsigtig pakke. BMC IDS er ude af stand til at give udskelnelige versioner af misoprostol og folinsyre, fordi vi planlægger bukkal brug. På trods af dette forventer vi ikke en væsentlig trussel mod emneblænding.

For at sikre abortudbyderens blinding vil klinikudbyderen og studiemedarbejderen, der tilmelder et forsøgsperson, ikke være berettiget til at udføre forsøgspersonens abort.

Ved forsøgspersonens præoperative besøg vil følgende data blive indsamlet: Undersøgelsesemnenummer; dato; alder; race/etnicitet; ultralydsbekræftet gestationsalder; graviditet; paritet; tidspunkt for indtagelse af første undersøgelsesmiddel; historie om tidligere levende fødsler; historie med tidligere tab af graviditet; historie med tidligere elektiv abort; historie med behandlingsprocedurer for cervikal dysplasi (kold knivkegle, LEEP, kryoterapi).

En tjekliste over de førnævnte eksklusionskriterier vil være til stede på det præoperative datablad for at forhindre tilmelding af forsøgspersoner, der opfylder disse kriterier.

Der vil blive planlagt ét opfølgningsbesøg for alle forsøgspersoner: deres abortprocedure, som vil finde sted 24 til 48 timer efter deres indtagelse af det første studiemiddel. Ved dette møde vil alle udfaldsvariablerne blive målt og indsamlet til dataanalyse. Når forsøgspersonen ankommer til GPU'en, vil en undersøgelsesmedarbejder bekræfte og registrere tidspunktet for bukkal placering af den anden undersøgelsesagent. Forsøgspersonen vil derefter gennemgå den rutinemæssige indtagelsesproces af alle abortpatienter i GPU, som inkluderer en præoperativ sikkerhedsscreening af en registreret sygeplejerske. Efter indtagelsesprocessen vil patienten gennemgå deres abortprocedure ikke tidligere end tre timer efter den bukkale placering af det andet undersøgelsesmiddel. Til procedureel anæstesi og analgesi har patienter, der modtager behandling i GPU'en, to valg. De kan vælge at modtage IV bevidst sedation, bestående af midazolam og fentanyl ud over lidocain paracervikal blokering. Alternativet er IM ketorolac og lidocain paracervikal blokering. Studiedeltagere vil få samme valg som andre abortpatienter. Aborten vil derefter blive udført, herunder vurdering af initial cervikal dilatation, som er beskrevet nedenfor. Forsøgspersonen vil derefter forblive i GPU-gendannelsesområdet, indtil hun opfylder kriterierne for udskrivning, i overensstemmelse med de retningslinjer, der er på plads for alle patienter, der modtager behandling i GPU'en.

For at måle initial cervikal dilatation, vil Pratt mekaniske dilatatorer blive brugt. Startende med en 43F Pratt-dilator vil der blive gjort forsøg på at passere sekventielt dilatatorer med mindre diameter, indtil en dilatator passerer uden modstand. Størrelsen af ​​den største dilatator, der passerer uden modstand, vil blive registreret som den initiale cervikale dilatationsværdi. Brug af dilatatorer fra største til mindste vil undgå at forårsage udvidelse under måling af initial cervikal udvidelse. Denne metode til måling af initial cervikal dilatation er blevet beskrevet i publicerede undersøgelser, herunder af Goldberg, et al. (19) Læger, der udfører aborter for patienter i undersøgelsen, vil blive uddannet til at udføre måling af initial cervikal dilatation på en standardmåde.

Alle aborter vil blive udført af behandlende OB-GYN-læger og familieplanlægningsstipendiater for at begrænse forvirring på grund af udbyderens uerfarenhed hos beboere og medicinstuderende.

De data, der skal indsamles, vil omfatte dato og klokkeslæt for bukkal placering af den anden undersøgelsesagent; forsøgspersonens oplevelse af præoperativ vaginal blødning, kvalme, opkastning eller diarré; præoperativ smertescore; anvendte anæstesi/analgesimidler og anvendte doser; initial cervikal dilatation; mængden af ​​yderligere dilatation, der er nødvendig for at udføre proceduren; intraoperativ smertescore; varighed af proceduren (spekulere ind til spekulere ud tid); postoperativ smertescore; patienttilfredshed; og udbyderens vurdering af procedurens sværhedsgrad. Eventuelle komplikationer af proceduren vil også blive noteret.