Mifepristone kontra misoprostol a méhnyak előkészítésére műtéti abortusz előtt 11-15 hét között (MIMI11-15)

Ez a tanulmány prospektív, kettős vak, randomizált klinikai vizsgálati tervet fog alkalmazni. Mivel fő célunk annak megállapítása, hogy a méhnyak-előkészítés egyik farmakológiai módszere hatékonyabb-e populációnkban, mint a másik, ez a legmegfelelőbb vizsgálati terv. A kettős vak, randomizált vizsgálat lehetővé teszi a vizsgálati eredményeket befolyásoló torzítások maximális megelőzését. A tanulmány kétirányú összehasonlításból áll, mivel lehetséges, hogy a mifepriszton lényegesen kevésbé hatékony a kezdeti méhnyak tágításban, mint a misoprostol. Míg a korábbi tanulmányok azt mutatták, hogy a mifepriston ebben a tekintetben jobb, mint a misoprostol, tanulmányunk a későbbi terhességi kor tartományára összpontosít. Ezért úgy gondoljuk, hogy az egyoldalú összehasonlítás nem lenne megfelelő annak tesztelésére, hogy van-e különbség a mifepriston és a misoprostol, mint méhnyak-előkészítő szerek között a terhességi korunkban.

Körülbelül 50, 11 0/7 és 15 0/7 hetes GA közötti, abortuszt kérő alanyt veszünk fel, és 1:1 arányban randomizáljuk őket két csoportba. Az A csoportos alanyok 200 mg mifeprisztont kapnak szájon át kapszulában a preoperatív látogatásukkor, és két folsav tablettát (misoprostol placebót) kapnak, amelyeket az eljárás napján szájon át kell behelyezni. A B csoportos alanyok üres kapszulákat (mifepriszton placebót) kapnak szájon át a műtét előtti vizitjük alkalmával, és két 200 mikrogramos misoprostol tablettát kapnak bukkálisan az eljárás napján.

A vakság megőrzése érdekében a mifepristont a BMC IDS által biztosított kapszulákba helyezzük. Azok az alanyok, akik nem kapnak mifeprisztont, ugyanolyan kinézetű üres kapszulákat kapnak.

A vizsgálat a Boston Medical Center ambuláns női gondozási központjában zajlik majd. A preoperatív előjegyzések az eljárás előtti osztályon (PPU), az abortuszra a Nőgyógyászati ​​Eljárások Osztályán (GPU) kerülnek. A BMC-nél abortuszszolgáltatást kérő betegek alkotják azt a populációt, amelyből a vizsgálati minta származik. Mivel a mifepristont és a misoprostolt, mint méhnyak-előkészítő szereket igyekszünk vizsgálni az abortuszszolgáltatást kérő nők populációjában, ez egy megfelelő populáció, amelyből mintát kell venni.

Azokat a betegeket, akik jogosultak a vizsgálat alá vonni, a klinikai szolgáltató azonosítja, aki látja őket a műtét előtti vizitjük alkalmával. A klinikánkon havonta megközelítőleg 20 beteg felel meg a vizsgálatba való felvétel feltételeinek. A szolgáltató röviden ismerteti a vizsgálatot a potenciális alanynak, és ha érdeklődik, felveszi a kapcsolatot a vizsgálati személyzettel. A személyzet tagja részletesebben leírja a vizsgálatot, és tájékozott beleegyezését kéri a vizsgálatban való részvételhez.

Az alanyok kezelési csoporthoz való hozzárendelése kettős vak lesz. A Boston Medical Center Investigational Drug Service (IDS) az összes vizsgálati gyógyszert véletlenszerű sorrendben előre csomagolja, és a csomagokat sorszámmal látja el.

Körülbelül 110, 11 0/7 és 15 0/7 hetes, abortuszt kérő alanyt veszünk fel, és véletlenszerűen két egyenlő csoportba osztjuk őket. Az A csoportba tartozó alanyok 200 mg mifeprisztont tartalmazó kapszulákat kapnak szájon át a műtét előtti vizitjük alkalmával, és két folsav tablettát (misoprostol placebo) kapnak, amelyeket az eljárás napján szájon át kell helyezni. A B csoportos alanyok szájon át egy üres kapszulát (mifepriszton placebót) kapnak a műtét előtti vizitjük alkalmával, és két 200 mikrogramos misoprostol tablettát kapnak bukkálisan az eljárás napján.

Fontos megjegyezni, hogy a vizsgálat során a méhnyak-preparátumokat a BMC-nél már szokásos gyakorlathoz hasonlóan alkalmazzák. A mifepriszton lenyelését közvetlenül a klinika szolgáltatója figyeli, míg a misoprosztolt a műtét előtti vizit alkalmával adagolják a páciensnek, hogy az abortusz előtt körülbelül 3 órával elhelyezze magát a szájüregben. A 11 és 12 hetes GA betegek 400 mikrogramm misoprosztolt kapnak bukkálisan három órával a beavatkozás előtt, vagy preparátum nélkül, a sebész döntése alapján. A 12 és 14 hetes GA betegek esetében 400 mikrogramm bukkális misoprostol az eljárás előtt három órával a standard készítmény. A 14 és 15 hetes GA-ban szenvedő betegek a fent említett misoprostol adagolási lehetőséggel rendelkeznek, és ehelyett azt is választhatják, hogy 24-36 órával az abortuszt megelőzően 200 mg mifepristont kapnak szájon át. A 14 és 15 hetes GA betegek ozmotikus tágítókat is választhatnak méhnyak-előkészítő módszerként. Ezért a vizsgálatunkban használt mindkét szert ismerik klinikusaink, és már hasonló módon alkalmazzák a betegeknél.

A beiratkozott alanyok egy vizsgálati alany számot kapnak, amely megfelel a kezelési csoporthoz való hozzárendelésnek, amelyet a BMC IDS előre véletlenszerűen határoz meg. A klinika szolgáltatója és a vizsgálati munkatárs nem látja a feladatot, csakúgy, mint az alany. Amíg a vizsgálat zajlik, csak a BMC IDS férhet hozzá a vizsgálati alanyok kezelési feladataihoz. A klinika szolgáltatója és a vizsgálati személyzet ezután megfigyeli, hogy az alany az első vizsgálati szert (mifeprisztont vagy placebót) szedi. A vakság megőrzése érdekében a BMC IDS megkülönböztethetetlen mifepriszton kapszulákat és üres kapszulákat biztosít.

Ezután utasítják a pácienst, hogy körülbelül három órával az abortusz eljárása előtt helyezze be a második vizsgálati szert (misoprostol vagy placebo) bukkálisan. Ez az idő reggel 6 órának, délutáni eljárásoknál 10 órának felel meg. A szolgáltató vakításának megőrzése érdekében a második vizsgálati szer átlátszatlan csomagolásban lesz. A BMC IDS nem képes megkülönböztethetetlen változatokat biztosítani a misoprostolból és a folsavból, mert bukkális alkalmazást tervezünk. Ennek ellenére nem számolunk azzal, hogy jelentős veszély fenyegeti az alanyok vakságát.

Az abortuszt végző szolgáltató megvakításának biztosítása érdekében a klinika szolgáltatója és a vizsgálati munkatárs, aki egy alanyt beírat, nem jogosult az alany abortuszának elvégzésére.

Az alany preoperatív vizitjén a következő adatok gyűjtése történik: Tantárgy száma; dátum; kor; faj/etnikai hovatartozás; ultrahanggal megerősített terhességi kor; gravitáció; paritás; az első vizsgálati szer bevételének ideje; korábbi élveszületések története; korábbi terhesség elvesztése a kórtörténetben; korábbi elektív abortusz anamnézisében; cervicalis dysplasia kezelési eljárások anamnézisében (hideg kés kúp, LEEP, krioterápia).

A fent említett kizárási kritériumok ellenőrző listája szerepel a preoperatív adatlapon, hogy megakadályozzák az e kritériumoknak megfelelő alanyok felvételét.

Minden alany esetében egy utóellenőrző látogatást terveznek: az abortusz-eljárás időpontját, amelyre az első vizsgálati szer bevétele után 24-48 órával kerül sor. Ezen a találkozáskor az összes eredményváltozót megmérik és összegyűjtik adatelemzés céljából. Amint az alany megérkezik a GPU-hoz, a vizsgálati személyzet tagja megerősíti és rögzíti a második vizsgálati szer bukkális elhelyezésének idejét. Az alany ezután a GPU-ban lévő összes abortuszbeteg rutinfelvételi folyamatán esik át, amely magában foglalja a műtét előtti biztonsági szűrést egy regisztrált nővér által. A felvételi eljárást követően a páciensnek legkorábban három órával a második vizsgálati szer bukkális felhelyezése után vetik alá az abortuszt. Az eljárási érzéstelenítés és fájdalomcsillapítás tekintetében a GPU-ban ápolt betegeknek két választásuk van. Dönthetnek úgy, hogy IV. tudatos szedációt kapnak, amely midazolámból és fentanilt tartalmaz a lidokain paracervikális blokk mellett. Alternatíva az IM ketorolac és lidokain paracervikális blokk. A vizsgálatban résztvevők ugyanolyan választási lehetőséget kapnak, mint a többi abortuszt végző beteg. Ezután megtörténik az abortusz, beleértve a kezdeti méhnyak-tágulat értékelését is, amelyet alább ismertetünk. Az alany ezután a GPU helyreállítási területén marad mindaddig, amíg el nem éri az elbocsátásra vonatkozó kritériumokat, összhangban a GPU-ban kezelt összes betegre vonatkozó irányelvekkel.

A kezdeti nyaki tágulás mérésére Pratt mechanikus tágítókat használnak. A 43F Pratt tágítótól kezdve a rendszer megpróbálja a kisebb átmérőjű tágítókat egymás után átengedni, amíg a tágító ellenállás nélkül áthalad. A legnagyobb, ellenállás nélkül áthaladó tágító mérete lesz rögzítve a kezdeti nyaki tágulási értékként. A legnagyobbtól a legkisebbig terjedő tágítók használatával elkerülhető a tágulás a kezdeti nyaki tágulás mérése során. A kezdeti méhnyak-tágulat mérésének ezt a módszerét publikált tanulmányok írták le, többek között Goldberg et al. (19) Azokat az orvosokat, akik a vizsgálatban részt vevő betegek számára abortuszt végeznek, ki kell képezni a kezdeti méhnyak-tágulás mérésére a szokásos módon.

Valamennyi abortuszt kezelő OB-GYN orvosok és családtervező munkatársak végzik el, hogy elkerüljék a rezidensek és az orvostanhallgatók tapasztalatlansága miatti zavart.

Az összegyűjtendő adatok tartalmazzák a második vizsgálati szer bukkális elhelyezésének dátumát és időpontját; az alany műtét előtti hüvelyi vérzést, hányingert, hányást vagy hasmenést tapasztalt; preoperatív fájdalom pontszám; az alkalmazott érzéstelenítő/fájdalomcsillapító szerek és az alkalmazott dózisok; kezdeti nyaki tágulás; az eljárás végrehajtásához szükséges további tágulás mértéke; intraoperatív fájdalom pontszám; az eljárás időtartama (speculum in to speculum out time); posztoperatív fájdalom pontszám; a beteg elégedettsége; és az eljárás nehézségének szolgáltatói értékelése. Az eljárás komplikációit, ha vannak, szintén fel kell jegyezni.