Mifepriston versus misoprostol for cervical forberedelse før kirurgisk abort mellom 11 og 15 uker (MIMI11-15)

Denne studien vil bruke en prospektiv, dobbeltblind, randomisert klinisk studiedesign. Siden vårt hovedmål er å finne ut om en farmakologisk metode for livmorhalspreparering er mer effektiv enn den andre i vår populasjon, er dette det mest hensiktsmessige studiedesignet. En dobbeltblind, randomisert studie vil tillate maksimal forebygging av skjevheter som påvirker studieresultatene. Studien vil være strukturert som en to-sidet sammenligning, da det er mulig at mifepriston er betydelig mindre effektivt enn misoprostol når det gjelder å bevirke initial cervikal dilatasjon. Mens tidligere studier har indikert at mifepriston er overlegen misoprostol i denne forbindelse, fokuserer vår studie på en senere svangerskapsalder. Derfor mener vi at en ensidig sammenligning vil være uhensiktsmessig for å teste om det er forskjell mellom mifepriston og misoprostol som cervikalforberedende midler i vår svangerskapsalder.

Vi vil registrere omtrent 50 forsøkspersoner mellom 11 0/7 og 15 0/7 uker GA som søker abort og randomisere dem i to grupper i forholdet 1:1. Gruppe A-individer vil motta mifepriston 200 mg kapslet oralt på tidspunktet for deres preoperative besøk og gis to folsyretabletter (misoprostol placebo) som skal plasseres bukkalt på prosedyredagen. Gruppe B-personer vil motta tomme kapsler (mifepriston placebo) oralt på tidspunktet for deres preoperative besøk og gis to misoprostol 200 mcg tabletter som skal plasseres bukkalt på prosedyredagen.

For å bevare blinding vil vi plassere mifepriston i kapsler levert av BMC IDS. Personer som ikke får mifepriston, vil motta tomme kapsler som ser identisk ut.

Studien vil finne sted ved Boston Medical Centers polikliniske Women's Care Center. Preoperative avtaler vil skje i Pre-Procedure Unit (PPU) og abortavtaler vil skje i Gynecology Procedures Unit (GPU). Pasienter som søker aborttjenester ved BMC vil utgjøre populasjonen som vil være kilden til studieutvalget. Fordi vi søker å undersøke mifepriston og misoprostol som preparater i livmorhalsen i populasjonen av kvinner som søker aborttjenester, er dette en passende populasjon å prøve fra.

Pasienter som er kvalifisert til å melde seg inn som subjekter i undersøkelsen vil bli identifisert av den kliniske leverandøren som ser dem for deres preoperative besøk. Omtrent 20 pasienter per måned på vår klinikk oppfyller kriteriene for inkludering i studien. Tilbyder vil beskrive studien kort for det potensielle forsøkspersonen, og hvis de er interessert, vil leverandøren kontakte studiepersonell. Medarbeideren vil beskrive studien mer detaljert og innhente informert samtykke til å delta i studien.

Emnefordeling til behandlingsgruppe vil være dobbeltblind. Boston Medical Center Investigational Drug Service (IDS) vil forhåndspakke alle studiemedisiner i en tilfeldig rekkefølge og nummerere pakkene i rekkefølge.

Vi vil registrere omtrent 110 forsøkspersoner mellom 11 0/7 og 15 0/7 uker GA som søker abort og fordele dem tilfeldig i to like grupper av forsøkspersoner. Gruppe A-individer vil motta kapsler som inneholder mifepriston 200 mg oralt på tidspunktet for det preoperative besøket og gis to folsyretabletter (misoprostol placebo) som skal plasseres bukkalt på prosedyredagen. Gruppe B-individer vil motta tomme kapsler (mifepriston placebo) oralt på tidspunktet for deres preoperative besøk og gis to misoprostol 200 mcg tabletter som skal plasseres bukkalt på prosedyredagen.

Det er viktig å merke seg at undersøkelsen vil bruke cervikale preparater på lignende måte som det som allerede er standard praksis ved BMC. Inntak av mifepriston observeres direkte av en klinikkleverandør, mens misoprostol dispenseres ved det preoperative besøket slik at pasienten kan plassere seg bukkalt ca. 3 timer før abortprosedyren. Pasienter mellom 11 og 12 uker GA mottar 400 mcg misoprostol bukkalt tre timer før prosedyren eller uten forberedelse, etter kirurgens skjønn. For pasienter mellom 12 og 14 uker GA er 400 mcg bukkal misoprostol i tre timer før prosedyren standardpreparatet. Pasienter mellom 14 og 15 uker GA har det nevnte misoprostol-doseringsalternativet, og kan i stedet også velge å motta mifepriston 200 mg oralt 24 til 36 timer før abortprosedyren. Pasienter mellom 14 og 15 uker GA kan også velge å motta osmotiske dilatatorer som den cervikale forberedende metoden. Derfor er begge midlene som brukes i vår studie kjente for våre klinikere og er allerede i bruk for pasienter ved anlegget vårt på lignende måte.

Påmeldte forsøkspersoner vil få et studieemnenummer som tilsvarer en behandlingsgruppeoppgave, som vil bli bestemt på forhånd av BMC IDS på en tilfeldig måte. Klinikkleverandøren og studiemedarbeideren vil bli blindet for oppgaven, det samme vil faget. Mens studien gjennomføres, vil bare BMC IDS ha tilgang til studiefagets behandlingsoppgaver. Klinikkleverandøren og studiepersonell vil deretter observere forsøkspersonen ta det første studiemiddelet (mifepriston eller placebo). For å bevare blinding vil BMC IDS gi utskillelige kapsler av mifepriston og tomme kapsler.

De vil deretter instruere pasienten til å plassere det andre studiemiddelet (misoprostol eller placebo) buccalt omtrent tre timer før abortprosedyren. Denne tiden vil tilsvare kl. 06.00 for morgenprosedyrer og kl. 10.00 for ettermiddagsprosedyrer. For å bevare leverandørens blinding vil det andre studiemiddelet være i en ugjennomsiktig pakke. BMC IDS er ikke i stand til å gi utskillelige versjoner av misoprostol og folsyre fordi vi planlegger bukkal bruk. Til tross for dette forventer vi ikke en betydelig trussel mot blinding av emner.

For å sikre aborttilbyderen blinding, vil ikke klinikktilbyderen og studiemedarbeideren som melder på et emne være kvalifisert til å utføre forsøkspersonens abort.

Ved forsøkspersonens preoperative besøk vil følgende data samles inn: Studiens emnenummer; Dato; alder; rase/etnisitet; ultralyd-bekreftet svangerskapsalder; graviditet; paritet; tidspunktet for inntak av første studiemiddel; historie med tidligere levende fødsler; historie med tap av tidligere graviditet; historie med tidligere elektiv abort; historie med behandlingsprosedyrer for livmorhalsdysplasi (kald knivkjegle, LEEP, kryoterapi).

En sjekkliste over de nevnte eksklusjonskriteriene vil være til stede på det preoperative dataarket for å forhindre innmelding av forsøkspersoner som oppfyller disse kriteriene.

Ett oppfølgingsbesøk vil bli planlagt for alle forsøkspersoner: deres avtale om abortprosedyre, som vil finne sted 24 til 48 timer etter inntak av det første studiemiddelet. Ved dette møtet vil alle utfallsvariablene bli målt og samlet inn for dataanalyse. Når forsøkspersonen kommer til GPU, vil en studiemedarbeider bekrefte og registrere tidspunktet for bukkal plassering av den andre studieagenten. Forsøkspersonen vil da gjennomgå rutineinntaksprosessen til alle abortpasienter i GPU, som inkluderer en preoperativ sikkerhetsscreening av en registrert sykepleier. Etter inntaksprosessen vil pasienten gjennomgå sin abortprosedyre ikke tidligere enn tre timer etter bukkal plassering av det andre studiemiddelet. For prosedyreanestesi og analgesi har pasienter som mottar behandling i GPU to valg. De kan velge å få IV bevisst sedasjon, bestående av midazolam og fentanyl i tillegg til lidokain paracervikal blokkering. Alternativet er IM ketorolac og lidokain paracervikal blokk. Studiedeltakere vil få samme valg som andre abortpasienter. Aborten vil da bli utført, inkludert vurdering av initial cervikal dilatasjon, som er beskrevet nedenfor. Personen vil da forbli i GPU-restitusjonsområdet til hun oppfyller kriteriene for utskrivning, i samsvar med retningslinjer som er på plass for alle pasienter som mottar behandling i GPU.

For å måle initial cervical dilatation, vil Pratt mekaniske dilatatorer bli brukt. Fra og med en 43F Pratt-dilatator, vil det bli gjort forsøk på å passere sekvensielt dilatatorer med mindre diameter inntil en dilatator passerer uten motstand. Størrelsen på den største dilatatoren som passerer uten motstand vil bli registrert som den innledende cervikale dilatasjonsverdien. Bruk av dilatatorer fra største til minste vil unngå å forårsake dilatasjon under måling av initial cervikal dilatasjon. Denne metoden for å måle initial cervikal dilatasjon er beskrevet i publiserte studier, inkludert av Goldberg, et al. (19) Leger som utfører aborter for pasienter i studien vil bli opplært til å utføre måling av initial cervikal dilatasjon på en standard måte.

Alle aborter vil bli utført av behandlende OB-GYN-leger og familieplanleggingsstipendiater for å begrense forvirring på grunn av leverandørens uerfarenhet hos beboere og medisinstudenter.

Dataene som skal samles inn vil inkludere dato og klokkeslett for bukkal plassering av den andre studieagenten; pasientens opplevelse av preoperativ vaginal blødning, kvalme, oppkast eller diaré; preoperativ smertescore; anestesi/analgesi som brukes og doser som brukes; initial cervical dilatasjon; mengden ekstra dilatasjon som er nødvendig for å utføre prosedyren; intraoperativ smertescore; varighet av prosedyren (spekulere inn til spekulere ut tid); postoperativ smertescore; pasienttilfredshet; og leverandørens vurdering av vanskelighetsgraden. Eventuelle komplikasjoner av prosedyren vil også bli notert.