Mifepristona versus misoprostol para la preparación del cuello uterino antes del aborto quirúrgico entre las semanas 11 y 15 (MIMI11-15)

Este estudio utilizará un diseño de ensayo clínico prospectivo, doble ciego y aleatorizado. Dado que nuestro objetivo principal es determinar si un método farmacológico de preparación cervical es más efectivo que otro en nuestra población, este es el diseño de estudio más apropiado. Un ensayo aleatorio doble ciego permitirá la máxima prevención de sesgos que afecten los resultados del estudio. El estudio se estructurará como una comparación de dos colas, ya que es posible que la mifepristona sea significativamente menos eficaz que el misoprostol en la dilatación cervical inicial. Si bien estudios previos han indicado que la mifepristona es superior al misoprostol en este sentido, nuestro estudio se enfoca en un rango de edad gestacional posterior. Por lo tanto, creemos que una comparación unilateral sería inapropiada para evaluar si existe una diferencia entre la mifepristona y el misoprostol como agentes de preparación cervical en nuestro rango de edad gestacional.

Inscribiremos aproximadamente 50 sujetos entre 11 0/7 y 15 0/7 semanas GA que buscan un aborto y los distribuiremos aleatoriamente en dos grupos en una proporción de 1:1. Los sujetos del grupo A recibirán 200 mg de mifepristona en cápsulas por vía oral en el momento de su visita preoperatoria y recibirán dos tabletas de ácido fólico (misoprostol placebo) para colocarlas en la boca el día de su procedimiento. Los sujetos del grupo B recibirán cápsulas vacías (placebo de mifepristona) por vía oral en el momento de su visita preoperatoria y recibirán dos tabletas de misoprostol de 200 mcg para colocarlas en la boca el día de su procedimiento.

Para preservar el cegamiento, colocaremos mifepristona en cápsulas proporcionadas por BMC IDS. Los sujetos que no reciban mifepristona recibirán cápsulas vacías de apariencia idéntica.

El estudio se llevará a cabo en el Centro de Atención de Mujeres para pacientes ambulatorios de Boston Medical Center. Las citas preoperatorias se realizarán en la Unidad de Preprocedimiento (UPP) y las citas de aborto se realizarán en la Unidad de Procedimientos Ginecológicos (GPU). Las pacientes que buscan servicios de aborto en BMC constituirán la población que será la fuente de la muestra del estudio. Debido a que buscamos investigar la mifepristona y el misoprostol como preparativos cervicales en la población de mujeres que buscan servicios de aborto, esta es una población apropiada para la muestra.

Los pacientes que son elegibles para inscribirse como sujetos en la investigación serán identificados por el proveedor clínico que los atiende en su visita preoperatoria. Aproximadamente 20 pacientes por mes atendidos en nuestra clínica cumplen con los criterios de inclusión en el estudio. El proveedor describirá brevemente el estudio al sujeto potencial y, si está interesado, se comunicará con el personal del estudio. El miembro del personal describirá el estudio con mayor detalle y obtendrá el consentimiento informado para participar en el estudio.

La asignación de sujetos al grupo de tratamiento será doble ciego. El Servicio de Medicamentos en Investigación (IDS, por sus siglas en inglés) del Centro Médico de Boston empaquetará previamente todos los medicamentos del estudio en un orden aleatorio y numerará secuencialmente los paquetes.

Inscribiremos aproximadamente 110 sujetos entre 11 0/7 y 15 0/7 semanas GA que buscan un aborto y los asignaremos al azar en dos grupos iguales de sujetos. Los sujetos del grupo A recibirán cápsulas que contienen mifepristona 200 mg por vía oral en el momento de su visita preoperatoria y recibirán dos tabletas de ácido fólico (misoprostol placebo) para colocarlas en la boca el día de su procedimiento. Los sujetos del grupo B recibirán cápsulas vacías (placebo de mifepristona) por vía oral en el momento de su visita preoperatoria y recibirán dos tabletas de misoprostol de 200 mcg para colocarlas en la boca el día de su procedimiento.

Es importante tener en cuenta que la investigación utilizará preparados cervicales de manera similar a lo que ya es una práctica estándar en BMC. Un proveedor de la clínica observa directamente la ingestión de mifepristona, mientras que el misoprostol se administra en la visita preoperatoria para que la paciente se coloque por vía bucal aproximadamente 3 horas antes del procedimiento de aborto. Los pacientes entre 11 y 12 semanas de GA reciben 400 mcg de misoprostol por vía bucal tres horas antes de su procedimiento o ningún preparado, a discreción del cirujano. Para pacientes entre 12 y 14 semanas de EG, 400 mcg de misoprostol bucal durante tres horas antes de su procedimiento es el preparado estándar. Las pacientes entre 14 y 15 semanas de edad gestacional tienen la opción de dosificación de misoprostol mencionada anteriormente y, en cambio, también pueden optar por recibir 200 mg de mifepristona por vía oral de 24 a 36 horas antes del procedimiento de aborto. Los pacientes de entre 14 y 15 semanas de edad gestacional también pueden optar por recibir dilatadores osmóticos como método de preparación cervical. Por lo tanto, ambos agentes utilizados en nuestro estudio son familiares para nuestros médicos y ya están en uso para pacientes en nuestro centro de manera similar.

A los sujetos inscritos se les dará un número de sujeto de estudio que corresponde a una asignación de grupo de tratamiento, que será determinada por adelantado por el BMC IDS de manera aleatoria. El proveedor de la clínica y el miembro del personal del estudio no conocerán la asignación, al igual que el sujeto. Mientras se lleva a cabo el estudio, solo el BMC IDS tendrá acceso a las asignaciones de tratamiento de los sujetos del estudio. El proveedor de la clínica y el personal del estudio luego observarán cómo el sujeto toma el primer agente del estudio (mifepristona o placebo). Para preservar el cegamiento, el BMC IDS proporcionará cápsulas indistinguibles de mifepristona y cápsulas vacías.

Luego indicarán a la paciente que coloque el segundo agente del estudio (misoprostol o placebo) en la boca aproximadamente tres horas antes del procedimiento de aborto. Este horario corresponderá a las 6 am para los trámites de la mañana ya las 10 am para los trámites de la tarde. Para preservar el cegamiento del proveedor, el segundo agente del estudio estará en un paquete opaco. El BMC IDS no puede proporcionar versiones indistinguibles de misoprostol y ácido fólico porque planeamos el uso bucal. A pesar de esto, no anticipamos una amenaza significativa para el cegamiento del sujeto.

Para garantizar el cegamiento del proveedor de servicios de aborto, el proveedor de la clínica y el miembro del personal del estudio que inscriben a un sujeto no serán elegibles para realizar el aborto del sujeto.

En la visita preoperatoria del sujeto, se recopilarán los siguientes datos: número de sujeto de estudio; fecha; edad; raza/etnicidad; edad gestacional confirmada por ecografía; gravidez; paridad; hora de la primera ingestión del agente del estudio; antecedentes de nacimientos vivos anteriores; antecedentes de pérdida de embarazo anterior; antecedentes de aborto electivo previo; antecedentes de procedimientos de tratamiento de displasia cervical (cono de bisturí frío, LEEP, crioterapia).

Una lista de verificación de los criterios de exclusión antes mencionados estará presente en la hoja de datos preoperatorios para evitar la inscripción de sujetos que cumplan con estos criterios.

Se planificará una visita de seguimiento para todos los sujetos: su cita para el procedimiento de aborto, que ocurrirá de 24 a 48 horas después de la ingestión del primer agente del estudio. En este encuentro, todas las variables de resultado serán medidas y recopiladas para el análisis de datos. Una vez que el sujeto llega a la GPU, un miembro del personal del estudio confirmará y registrará el momento de la colocación bucal del segundo agente del estudio. Luego, el sujeto se someterá al proceso de admisión de rutina de todas las pacientes de aborto en la GPU, que incluye una evaluación de seguridad preoperatoria por parte de una enfermera registrada. Después del proceso de admisión, la paciente se someterá a su procedimiento de aborto no antes de las tres horas posteriores a la colocación bucal del segundo agente del estudio. Para la anestesia y analgesia de procedimiento, los pacientes que reciben atención en la GPU tienen dos opciones. Pueden optar por recibir sedación consciente IV, que consiste en midazolam y fentanilo además del bloqueo paracervical con lidocaína. La alternativa es el bloqueo paracervical con ketorolaco y lidocaína IM. Los participantes del estudio tendrán las mismas opciones que otros pacientes de aborto. Luego se realizará el aborto, incluida la evaluación de la dilatación cervical inicial, que se describe a continuación. Luego, el sujeto permanecerá en el área de recuperación de la GPU hasta que cumpla con los criterios para el alta, de acuerdo con las pautas vigentes para todos los pacientes que reciben atención en la GPU.

Para medir la dilatación cervical inicial se utilizarán dilatadores mecánicos de Pratt. Comenzando con un dilatador Pratt 43F, se intentará pasar secuencialmente dilatadores de menor diámetro hasta que pase un dilatador sin resistencia. El tamaño del dilatador más grande que pase sin resistencia se registrará como el valor de dilatación cervical inicial. El uso de dilatadores de mayor a menor evitará la dilatación durante la medición de la dilatación cervical inicial. Este método para medir la dilatación cervical inicial se ha descrito en estudios publicados, incluidos los de Goldberg, et al. (19) Los médicos que realicen abortos a pacientes dentro del estudio estarán capacitados para realizar la medición de la dilatación cervical inicial de manera estándar.

Todos los abortos serán realizados por médicos obstetras y ginecólogos asistentes y becarios de planificación familiar para limitar la confusión debido a la inexperiencia del proveedor por parte de los residentes y estudiantes de medicina.

Los datos a recolectar incluirán la fecha y hora de colocación bucal del segundo agente de estudio; la experiencia del sujeto de sangrado vaginal preoperatorio, náuseas, vómitos o diarrea; puntuación de dolor preoperatorio; agentes anestésicos/analgésicos utilizados y dosis utilizadas; dilatación cervical inicial; la cantidad de dilatación adicional necesaria para realizar el procedimiento; puntuación del dolor intraoperatorio; duración del procedimiento (tiempo de entrada y salida del espéculo); puntuación del dolor posoperatorio; satisfacción del paciente; y calificación del proveedor de la dificultad del procedimiento. También se anotarán las complicaciones, si las hubiere, del procedimiento.