Mifepriston versus Misoprostol zur zervikalen Vorbereitung vor einer chirurgischen Abtreibung zwischen 11 und 15 Wochen (MIMI11-15)

Diese Studie wird ein prospektives, doppelblindes, randomisiertes klinisches Studiendesign verwenden. Da unser Hauptziel darin besteht, festzustellen, ob eine pharmakologische Methode zur Vorbereitung des Gebärmutterhalses in unserer Population wirksamer ist als die andere, ist dies das am besten geeignete Studiendesign. Eine doppelblinde, randomisierte Studie ermöglicht die maximale Vermeidung von Verzerrungen, die die Studienergebnisse beeinflussen. Die Studie wird als zweiseitiger Vergleich strukturiert, da es möglich ist, dass Mifepriston bei der anfänglichen Zervixdilatation signifikant weniger wirksam ist als Misoprostol. Während frühere Studien gezeigt haben, dass Mifepriston Misoprostol in dieser Hinsicht überlegen ist, konzentriert sich unsere Studie auf einen späteren Gestationsalterbereich. Daher glauben wir, dass ein einseitiger Vergleich unangemessen wäre, um zu testen, ob es einen Unterschied zwischen Mifepriston und Misoprostol als Zervixvorbereitungsmittel in unserem Gestationsalter gibt.

Wir werden ungefähr 50 Probanden zwischen 11 0/7 und 15 0/7 Wochen GA einschreiben, die eine Abtreibung anstreben, und sie im Verhältnis 1: 1 in zwei Gruppen randomisieren. Probanden der Gruppe A erhalten zum Zeitpunkt ihres präoperativen Besuchs oral verkapseltes Mifepriston 200 mg und erhalten zwei Folsäuretabletten (Misoprostol-Placebo), die am Tag ihres Eingriffs bukkal platziert werden. Probanden der Gruppe B erhalten zum Zeitpunkt ihres präoperativen Besuchs oral leere Kapseln (Mifepriston-Placebo) und erhalten zwei Misoprostol-200-mcg-Tabletten, die am Tag ihres Eingriffs bukkal platziert werden.

Um die Verblindung zu erhalten, werden wir Mifepriston in Kapseln geben, die vom BMC IDS bereitgestellt werden. Probanden, die kein Mifepriston erhalten, erhalten identisch aussehende leere Kapseln.

Die Studie wird im ambulanten Women's Care Center des Boston Medical Center durchgeführt. Präoperative Termine finden in der Pre-Procedure Unit (PPU) und Abtreibungstermine in der Gynäkologie-Eingriffseinheit (GPU) statt. Patienten, die Abtreibungsdienste bei BMC in Anspruch nehmen, bilden die Population, die die Quelle der Studienstichprobe sein wird. Da wir versuchen, Mifepriston und Misoprostol als zervikale Präparate in der Population von Frauen zu untersuchen, die Abtreibungsdienste in Anspruch nehmen, ist dies eine geeignete Population für die Probennahme.

Patienten, die für die Aufnahme in die Untersuchung in Frage kommen, werden vom klinischen Dienstleister identifiziert, der sie für ihren präoperativen Besuch aufsucht. Ungefähr 20 Patienten pro Monat, die in unserer Klinik behandelt werden, erfüllen die Kriterien für die Aufnahme in die Studie. Der Anbieter wird die Studie dem potenziellen Probanden kurz beschreiben und bei Interesse Kontakt mit dem Studienpersonal aufnehmen. Der Mitarbeiter wird die Studie detaillierter beschreiben und eine informierte Zustimmung zur Teilnahme an der Studie einholen.

Die Probandenzuordnung zur Behandlungsgruppe erfolgt doppelblind. Der Investigational Drug Service (IDS) des Boston Medical Center wird alle Studienmedikamente in zufälliger Reihenfolge vorverpacken und die Packungen fortlaufend nummerieren.

Wir werden ungefähr 110 Probanden zwischen 11 0/7 und 15 0/7 Wochen GA einschreiben, die eine Abtreibung anstreben, und sie nach dem Zufallsprinzip in zwei gleiche Gruppen von Probanden einteilen. Probanden der Gruppe A erhalten Kapseln mit 200 mg Mifepriston oral zum Zeitpunkt ihres präoperativen Besuchs und erhalten zwei Folsäuretabletten (Misoprostol-Placebo), die am Tag ihres Eingriffs bukkal platziert werden. Probanden der Gruppe B erhalten zum Zeitpunkt ihres präoperativen Besuchs oral eine leere Kapsel (Mifepriston-Placebo) und erhalten zwei Misoprostol-200-mcg-Tabletten, die am Tag ihres Eingriffs bukkal platziert werden.

Es ist wichtig zu beachten, dass die Untersuchung zervikale Präparate in ähnlicher Weise verwenden wird, wie es bei BMC bereits üblich ist. Die Einnahme von Mifepriston wird direkt von einem Klinikpersonal überwacht, während Misoprostol beim präoperativen Besuch ausgegeben wird, damit die Patientin es etwa 3 Stunden vor dem Abtreibungsverfahren selbst bukkal platzieren kann. Patienten zwischen 11 und 12 Wochen GA erhalten 400 mcg Misoprostol bukkal drei Stunden vor ihrem Eingriff oder kein Präparat, nach Ermessen des Chirurgen. Für Patienten zwischen 12 und 14 Wochen GA sind 400 mcg bukkales Misoprostol für drei Stunden vor ihrem Eingriff das Standardpräparat. Patienten zwischen 14 und 15 Wochen GA haben die oben erwähnte Misoprostol-Dosierungsoption und können stattdessen auch 200 mg Mifepriston oral 24 bis 36 Stunden vor ihrem Abtreibungsverfahren erhalten. Patienten zwischen 14 und 15 Wochen GA können sich auch dafür entscheiden, osmotische Dilatatoren als zervikale Vorbereitungsmethode zu erhalten. Daher sind beide in unserer Studie verwendeten Wirkstoffe unseren Klinikern vertraut und werden bereits in ähnlicher Weise für Patienten in unserer Einrichtung verwendet.

Eingeschriebene Probanden erhalten eine Studienteilnehmernummer, die einer Behandlungsgruppenzuordnung entspricht, die im Voraus durch das BMC IDS nach dem Zufallsprinzip bestimmt wird. Der Klinikanbieter und der Studienmitarbeiter sind für die Zuordnung ebenso verblindet wie der Proband. Während der Durchführung der Studie hat nur das BMC IDS Zugriff auf die Behandlungsaufträge der Studienteilnehmer. Der Klinikanbieter und das Studienpersonal werden dann beobachten, wie der Proband das erste Studienmittel (Mifepriston oder Placebo) einnimmt. Um die Verblindung zu wahren, wird das BMC IDS nicht unterscheidbare Mifepriston-Kapseln und leere Kapseln bereitstellen.

Sie werden dann die Patientin anweisen, das zweite Studienmittel (Misoprostol oder Placebo) etwa drei Stunden vor ihrem Abtreibungsverfahren bukkal zu platzieren. Diese Zeit entspricht 6:00 Uhr für Verfahren am Morgen und 10:00 Uhr für Verfahren am Nachmittag. Um die Verblindung des Anbieters zu wahren, befindet sich das zweite Studienmittel in einer undurchsichtigen Verpackung. Das BMC IDS ist nicht in der Lage, nicht unterscheidbare Versionen von Misoprostol und Folsäure bereitzustellen, da wir eine bukkale Anwendung planen. Trotzdem rechnen wir nicht mit einer erheblichen Gefahr der Verblindung des Probanden.

Um die Verblindung des Abtreibungsanbieters sicherzustellen, sind der Klinikanbieter und der Studienmitarbeiter, die einen Probanden einschreiben, nicht berechtigt, den Abbruch des Probanden durchzuführen.

Beim präoperativen Besuch des Probanden werden die folgenden Daten erhoben: Studienteilnehmernummer; Datum; Alter; Rasse/Ethnie; ultraschallbestätigtes Gestationsalter; Schwerkraft; Parität; Zeitpunkt der ersten Einnahme des Studienmittels; Geschichte früherer Lebendgeburten; Vorgeschichte früherer Fehlgeburten; Geschichte der vorherigen elektiven Abtreibung; Geschichte der Behandlungsverfahren für zervikale Dysplasie (Cold Knife Cone, LEEP, Kryotherapie).

Eine Checkliste der oben genannten Ausschlusskriterien wird auf dem präoperativen Datenblatt vorhanden sein, um die Aufnahme von Probanden zu verhindern, die diese Kriterien erfüllen.

Für alle Probanden wird ein Folgebesuch geplant: ihr Termin für das Abtreibungsverfahren, der 24 bis 48 Stunden nach der Einnahme des ersten Studienmittels stattfindet. Bei dieser Begegnung werden alle Ergebnisvariablen gemessen und für die Datenanalyse gesammelt. Sobald das Subjekt an der GPU ankommt, bestätigt und zeichnet ein Studienmitarbeiter den Zeitpunkt der bukkalen Platzierung des zweiten Studienagenten auf. Das Subjekt wird dann dem routinemäßigen Aufnahmeprozess aller Abtreibungspatienten in der GPU unterzogen, der ein präoperatives Sicherheitsscreening durch eine zugelassene Krankenschwester umfasst. Nach dem Aufnahmevorgang wird der Patient frühestens drei Stunden nach der bukkalen Platzierung des zweiten Studienmittels seinem Abtreibungsverfahren unterzogen. Für die prozedurale Anästhesie und Analgesie haben Patienten, die in der GPU versorgt werden, zwei Möglichkeiten. Sie können sich für eine IV-Bewusstseinsedierung entscheiden, bestehend aus Midazolam und Fentanyl zusätzlich zur parazervikalen Blockade mit Lidocain. Die Alternative ist ein parazervikaler Block mit IM Ketorolac und Lidocain. Den Studienteilnehmern wird die gleiche Auswahl wie anderen Abtreibungspatienten geboten. Anschließend wird der Schwangerschaftsabbruch durchgeführt, einschließlich der Beurteilung der anfänglichen zervikalen Dilatation, die unten beschrieben wird. Die Testperson bleibt dann im GPU-Erholungsbereich, bis sie die Kriterien für die Entlassung erfüllt, die den geltenden Richtlinien für alle Patienten entsprechen, die in der GPU behandelt werden.

Um die anfängliche zervikale Dilatation zu messen, werden mechanische Pratt-Dilatatoren verwendet. Beginnend mit einem 43F-Pratt-Dilatator wird versucht, nacheinander Dilatatoren mit kleinerem Durchmesser zu führen, bis ein Dilatator ohne Widerstand passiert. Die Größe des größten Dilatators, der ohne Widerstand hindurchgeht, wird als Anfangswert der zervikalen Dilatation aufgezeichnet. Durch die Verwendung von Dilatatoren vom größten zum kleinsten wird eine Dilatation während der Messung der anfänglichen zervikalen Dilatation vermieden. Dieses Verfahren zur Messung der anfänglichen zervikalen Dilatation wurde in veröffentlichten Studien beschrieben, darunter von Goldberg et al. (19) Ärzte, die im Rahmen der Studie Abtreibungen bei Patientinnen durchführen, werden geschult, um die Messung der anfänglichen Zervixdilatation standardmäßig durchzuführen.

Alle Abtreibungen werden von behandelnden OB-GYN-Ärzten und Familienplanungskollegen durchgeführt, um Verwechslungen aufgrund der Unerfahrenheit des Anbieters seitens der Assistenzärzte und Medizinstudenten zu begrenzen.

Die zu erhebenden Daten umfassen das Datum und die Uhrzeit der bukkalen Platzierung des zweiten Studienagenten; Erfahrung der Versuchsperson mit präoperativen vaginalen Blutungen, Übelkeit, Erbrechen oder Durchfall; präoperativer Schmerzscore; verwendete Anästhesie-/Analgetika und verwendete Dosen; anfängliche zervikale Dilatation; die Menge an zusätzlicher Dilatation, die zur Durchführung des Verfahrens erforderlich ist; intraoperativer Schmerz-Score; Dauer des Eingriffs (Spekulum-in- bis Spekulum-aus-Zeit); postoperativer Schmerz-Score; Patientenzufriedenheit; und Anbieterbewertung der Schwierigkeit des Verfahrens. Eventuelle Komplikationen des Verfahrens werden ebenfalls vermerkt.