Mifepriston versus misoprostol voor cervicale voorbereiding voorafgaand aan chirurgische abortus tussen 11 en 15 weken (MIMI11-15)

Deze studie zal een prospectieve, dubbelblinde, gerandomiseerde klinische proefopzet gebruiken. Aangezien ons belangrijkste doel is om te bepalen of de ene farmacologische methode van cervicale preparatie effectiever is dan de andere in onze populatie, is dit het meest geschikte onderzoeksontwerp. Een dubbelblinde, gerandomiseerde studie zal zorgen voor de maximale preventie van vertekening die de studieresultaten beïnvloedt. De studie zal worden gestructureerd als een tweezijdige vergelijking, aangezien het mogelijk is dat mifepriston aanzienlijk minder effectief is dan misoprostol bij het bewerkstelligen van initiële cervicale dilatatie. Hoewel eerdere studies hebben aangetoond dat mifepriston in dit opzicht superieur is aan misoprostol, richt ons onderzoek zich op een latere zwangerschapsduur. Daarom zijn wij van mening dat een eenzijdige vergelijking ongepast zou zijn om te testen of er een verschil is tussen mifepriston en misoprostol als voorbereidingsmiddelen voor de baarmoederhals in onze zwangerschapsduur.

We zullen ongeveer 50 proefpersonen inschrijven tussen 11 0/7 en 15 0/7 weken GA die op zoek zijn naar abortus en ze willekeurig verdelen in twee groepen in een verhouding van 1:1. Groep A-proefpersonen krijgen mifepriston 200 mg oraal gecapsuleerd op het moment van hun preoperatieve bezoek en krijgen twee foliumzuurtabletten (misoprostol-placebo) om buccaal te plaatsen op de dag van hun procedure. Groep B-patiënten krijgen lege capsules (mifepriston-placebo) oraal op het moment van hun preoperatieve bezoek en krijgen twee misoprostol 200 mcg-tabletten om buccaal te plaatsen op de dag van hun procedure.

Om verblinding te behouden, plaatsen we mifepriston in capsules die door de BMC IDS worden geleverd. Proefpersonen die geen mifepriston krijgen, krijgen identiek ogende lege capsules.

De studie zal plaatsvinden in het poliklinische Women's Care Center van het Boston Medical Center. Preoperatieve afspraken vinden plaats op de Pre-Procedure Unit (PPU) en abortusafspraken vinden plaats op de Gynaecology Procedures Unit (GPU). Patiënten die op zoek zijn naar abortusdiensten bij BMC zullen de populatie vormen die de bron van de onderzoekssteekproef zal zijn. Omdat we mifepriston en misoprostol willen onderzoeken als voorbereidingsmiddelen voor de baarmoederhals in de populatie van vrouwen die abortus zoeken, is dit een geschikte populatie om een ​​steekproef uit te trekken.

Patiënten die in aanmerking komen om zich als proefpersoon in het onderzoek in te schrijven, zullen worden geïdentificeerd door de klinische zorgverlener die hen ziet voor hun preoperatieve bezoek. Ongeveer 20 patiënten per maand die in onze kliniek worden gezien, voldoen aan de criteria voor opname in het onderzoek. De aanbieder zal het onderzoek kort beschrijven aan de potentiële proefpersoon en als deze geïnteresseerd is, zal de aanbieder contact opnemen met het studiepersoneel. Het personeelslid zal het onderzoek in meer detail beschrijven en geïnformeerde toestemming verkrijgen om deel te nemen aan het onderzoek.

Onderwerptoewijzing aan behandelingsgroep zal dubbelblind zijn. De Investigational Drug Service (IDS) van het Boston Medical Center zal alle studiemedicatie voorverpakken in een willekeurige volgorde en de pakketten opeenvolgend nummeren.

We zullen ongeveer 110 proefpersonen inschrijven tussen 11 0/7 en 15 0/7 weken GA die op zoek zijn naar abortus en ze willekeurig toewijzen aan twee gelijke groepen proefpersonen. Groep A-proefpersonen krijgen capsules met mifepriston 200 mg oraal op het moment van hun preoperatieve bezoek en krijgen twee foliumzuurtabletten (misoprostol-placebo) om buccaal te plaatsen op de dag van hun procedure. Groep B-patiënten krijgen een lege capsule (mifepriston-placebo) oraal op het moment van hun preoperatieve bezoek en krijgen twee misoprostol 200 mcg-tabletten om buccaal te plaatsen op de dag van hun procedure.

Het is belangrijk op te merken dat het onderzoek cervicale voorbereidingsmiddelen zal gebruiken op een vergelijkbare manier als wat al standaardpraktijk is bij BMC. De inname van mifepriston wordt direct geobserveerd door een zorgverlener, terwijl misoprostol wordt verstrekt tijdens het preoperatieve bezoek zodat de patiënt het zelf ongeveer 3 uur voor de abortusprocedure buccaal kan plaatsen. Patiënten tussen 11 en 12 weken GA krijgen 400 mcg misoprostol buccaal drie uur voorafgaand aan hun procedure of geen voorbereiding, naar goeddunken van de chirurg. Voor patiënten tussen 12 en 14 weken GA is 400 mcg buccale misoprostol gedurende drie uur voorafgaand aan hun procedure het standaardpreparaat. Patiënten tussen 14 en 15 weken GA hebben de bovengenoemde misoprostol-doseringsoptie en kunnen in plaats daarvan ook kiezen voor mifepriston 200 mg oraal 24 tot 36 uur vóór hun abortusprocedure. Patiënten tussen 14 en 15 weken GA kunnen er ook voor kiezen om osmotische dilatatoren te ontvangen als voorbereidingsmethode voor de baarmoederhals. Daarom zijn beide middelen die in onze studie worden gebruikt bekend bij onze clinici en worden ze al op vergelijkbare wijze gebruikt door patiënten in onze instelling.

Ingeschreven proefpersonen krijgen een proefpersoonnummer dat overeenkomt met een behandelgroepopdracht, die vooraf door de BMC IDS willekeurig wordt vastgesteld. De kliniekaanbieder en het studiepersoneel zullen blind zijn voor de opdracht, evenals het onderwerp. Tijdens de uitvoering van het onderzoek heeft alleen de BMC IDS toegang tot de behandelopdrachten van de proefpersoon. De aanbieder van de kliniek en het studiepersoneel zullen vervolgens observeren dat de proefpersoon het eerste studiemiddel (mifepriston of placebo) neemt. Om verblinding te behouden, zal de BMC IDS niet van elkaar te onderscheiden capsules van mifepriston en lege capsules leveren.

Vervolgens zullen ze de patiënt instrueren om het tweede onderzoeksmiddel (misoprostol of placebo) ongeveer drie uur vóór hun abortusprocedure buccaal in te brengen. Deze tijd komt overeen met 06.00 uur voor de ochtendprocedures en 10.00 uur voor de middagprocedures. Om verblinding door de aanbieder te behouden, zit het tweede studiemiddel in een ondoorzichtige verpakking. De BMC IDS kan geen niet-onderscheidbare versies van misoprostol en foliumzuur bieden, omdat we buccaal gebruik plannen. Desondanks verwachten we geen significante bedreiging voor de verblinding van proefpersonen.

Om ervoor te zorgen dat de abortusaanbieder blind wordt, komen de kliniekaanbieder en het onderzoekspersoneel dat een proefpersoon inschrijft niet in aanmerking om de abortus van de proefpersoon uit te voeren.

Bij het preoperatieve bezoek van de proefpersoon worden de volgende gegevens verzameld: Nummer van de proefpersoon; datum; leeftijd; ras/etniciteit; door echografie bevestigde zwangerschapsduur; zwaartekracht; pariteit; tijdstip van eerste inname van studiemiddel; geschiedenis van eerdere levendgeborenen; geschiedenis van eerder zwangerschapsverlies; geschiedenis van eerdere electieve abortus; geschiedenis van behandelingsprocedures voor cervicale dysplasie (koude meskegel, LEEP, cryotherapie).

Een checklist van de bovengenoemde uitsluitingscriteria zal aanwezig zijn op het preoperatieve gegevensblad om inschrijving van proefpersonen die aan deze criteria voldoen te voorkomen.

Er wordt één vervolgbezoek gepland voor alle proefpersonen: hun afspraak voor de abortusprocedure, die 24 tot 48 uur na inname van het eerste studiemiddel zal plaatsvinden. Bij deze ontmoeting worden alle uitkomstvariabelen gemeten en verzameld voor gegevensanalyse. Zodra de proefpersoon bij de GPU arriveert, zal een onderzoeksmedewerker het tijdstip van buccale plaatsing van de tweede onderzoeksagent bevestigen en vastleggen. De proefpersoon ondergaat vervolgens het routinematige intakeproces van alle abortuspatiënten in de GPU, inclusief een preoperatieve veiligheidsscreening door een geregistreerde verpleegkundige. Na het intakeproces ondergaat de patiënt niet eerder dan drie uur na de buccale plaatsing van het tweede studiemiddel de abortusprocedure. Voor procedurele anesthesie en analgesie hebben patiënten die zorg krijgen in de GPU twee keuzes. Ze kunnen ervoor kiezen om IV bewuste sedatie te krijgen, bestaande uit midazolam en fentanyl naast lidocaïne paracervicaal blok. Het alternatief is IM ketorolac en lidocaïne paracervicaal blok. Studiedeelnemers krijgen dezelfde keuze als andere abortuspatiënten. De abortus zal dan worden uitgevoerd, inclusief beoordeling van de initiële cervicale verwijding, die hieronder wordt beschreven. De proefpersoon blijft dan in de herstelruimte van de GPU totdat ze voldoet aan de criteria voor ontslag, in overeenstemming met de geldende richtlijnen voor alle patiënten die zorg krijgen in de GPU.

Om de initiële cervicale dilatatie te meten, worden mechanische dilatatoren van Pratt gebruikt. Beginnend met een 43F Pratt-dilatator, zullen pogingen worden ondernomen om achtereenvolgens dilatators met een kleinere diameter te passeren totdat een dilatator zonder weerstand passeert. De grootte van de grootste dilatator die zonder weerstand wordt gepasseerd, wordt geregistreerd als de initiële cervicale dilatatiewaarde. Door dilatatoren van de grootste naar de kleinste te gebruiken, voorkomt u dilatatie tijdens het meten van de initiële cervicale dilatatie. Deze methode voor het meten van initiële cervicale dilatatie is beschreven in gepubliceerde onderzoeken, onder andere door Goldberg, et al. (19) Artsen die abortussen uitvoeren bij patiënten binnen het onderzoek zullen worden opgeleid om de initiële cervicale dilatatie op een standaardmanier te meten.

Alle abortussen zullen worden uitgevoerd door aanwezige OB-GYN-artsen en gezinsplanningsmedewerkers om verwarring als gevolg van onervarenheid van de kant van bewoners en medische studenten te beperken.

De te verzamelen gegevens omvatten de datum en tijd van buccale plaatsing van het tweede onderzoeksmiddel; de ervaring van de proefpersoon met preoperatieve vaginale bloedingen, misselijkheid, braken of diarree; preoperatieve pijnscore; gebruikte anesthesie-/analgesiemiddelen en gebruikte doses; initiële cervicale verwijding; de hoeveelheid extra dilatatie die nodig is om de procedure uit te voeren; intraoperatieve pijnscore; duur van de procedure (speculum in tot speculum uit tijd); postoperatieve pijnscore; tevredenheid van de patiënt; en provider rating van de moeilijkheidsgraad van de procedure. Eventuele complicaties van de procedure zullen ook worden vermeld.