Mifepriston versus misoprostol pro přípravu děložního čípku před chirurgickým potratem mezi 11. až 15. týdnem (MIMI11-15)

Tato studie bude používat prospektivní, dvojitě zaslepenou, randomizovanou klinickou studii. Vzhledem k tomu, že naším hlavním cílem je určit, zda je jedna farmakologická metoda přípravy děložního čípku v naší populaci účinnější než druhá, je toto nejvhodnější uspořádání studie. Dvojitě zaslepená, randomizovaná studie umožní maximální prevenci zkreslení ovlivňujících výsledky studie. Studie bude strukturována jako dvoustranné srovnání, protože je možné, že mifepriston je významně méně účinný než misoprostol při provádění počáteční dilatace děložního čípku. Zatímco předchozí studie naznačovaly, že mifepriston je v tomto ohledu lepší než misoprostol, naše studie se zaměřuje na pozdější gestační věkové rozmezí. Domníváme se proto, že jednostranné srovnání by nebylo vhodné pro testování, zda existuje rozdíl mezi mifepristonem a misoprostolem jako činidly pro přípravu děložního čípku v našem gestačním věkovém rozmezí.

Zapíšeme přibližně 50 subjektů mezi 11 0/7 a 15 0/7 týdnem GA usilujících o potrat a náhodně je rozdělíme do dvou skupin v poměru 1:1. Subjekty skupiny A dostanou mifepriston 200 mg v tobolkách orálně v době jejich předoperační návštěvy a budou jim podány dvě tablety kyseliny listové (misoprostol placebo) k bukálnímu umístění v den jejich výkonu. Subjekty skupiny B dostanou prázdné tobolky (mifepriston placebo) orálně v době jejich předoperační návštěvy a budou jim podány dvě tablety misoprostolu 200 mcg k bukálnímu umístění v den jejich výkonu.

Abychom zachovali oslepení, umístíme mifepriston do kapslí poskytnutých BMC IDS. Subjekty, které nedostávají mifepriston, dostanou identicky vypadající prázdné tobolky.

Studie bude probíhat v ambulantním centru péče o ženy v Boston Medical Center. Předoperační schůzky budou probíhat na Pre-Procedure Unit (PPU) a interrupce budou probíhat na Gynekologickém oddělení (GPU). Pacientky vyhledávající interrupční služby v BMC budou tvořit populaci, která bude zdrojem zkoumaného vzorku. Protože se snažíme zkoumat mifepriston a misoprostol jako preparanty děložního čípku v populaci žen, které vyhledávají interrupční služby, je to vhodná populace, ze které bychom měli odebrat vzorek.

Pacienti, kteří jsou způsobilí zapsat se jako subjekty do výzkumu, budou identifikováni klinickým poskytovatelem, který je navštíví pro jejich předoperační návštěvu. Přibližně 20 pacientů za měsíc navštívených na naší klinice splňuje kritéria pro zařazení do studie. Poskytovatel potenciálnímu subjektu studium stručně popíše a v případě zájmu kontaktuje studijní pracovníky. Pracovník podrobněji popíše studii a získá informovaný souhlas s účastí ve studii.

Přidělení subjektu do léčebné skupiny bude dvojitě zaslepené. Boston Medical Center Investigational Drug Service (IDS) předem zabalí všechny studované léky v náhodném pořadí a postupně očísluje balíčky.

Zapíšeme přibližně 110 subjektů mezi 11 0/7 a 15 0/7 týdnem GA usilujících o potrat a náhodně je rozdělíme do dvou stejných skupin subjektů. Subjekty skupiny A dostanou tobolky obsahující mifepriston 200 mg orálně v době jejich předoperační návštěvy a budou jim podány dvě tablety kyseliny listové (placebo misoprostol) k bukálnímu umístění v den jejich výkonu. Subjekty skupiny B dostanou prázdné kapsle (mifepriston placebo) orálně v době jejich předoperační návštěvy a budou jim podány dvě tablety misoprostolu 200 mcg k bukálnímu umístění v den jejich výkonu.

Je důležité poznamenat, že vyšetřování bude používat preparanty děložního čípku podobným způsobem, jaký je již standardní praxí v BMC. Požití mifepristonu je přímo sledováno poskytovatelem kliniky, zatímco misoprostol je vydán při předoperační návštěvě, aby si pacientka sama bukálně přiložila přibližně 3 hodiny před provedením potratu. Pacienti mezi 11. a 12. týdnem GA dostávají 400 mcg misoprostolu bukálně tři hodiny před výkonem nebo bez přípravku, podle uvážení chirurga. Pro pacienty mezi 12. a 14. týdnem GA je standardním přípravkem 400 mcg bukálního misoprostolu po dobu tří hodin před jejich výkonem. Pacienti mezi 14. a 15. týdnem GA mají výše zmíněnou možnost dávkování misoprostolu a místo toho se mohou také rozhodnout, že budou dostávat mifepriston 200 mg perorálně 24 až 36 hodin před svým potratem. Pacienti mezi 14. a 15. týdnem GA si také mohou zvolit osmotické dilatátory jako cervikální preparační metodu. Obě látky používané v naší studii jsou tedy našim lékařům známé a podobným způsobem se již používají u pacientů v našem zařízení.

Zapsaným subjektům bude přiděleno číslo studijního subjektu, které odpovídá přidělení léčebné skupiny, které bude předem určeno BMC IDS náhodným způsobem. Poskytovatel kliniky a zaměstnanec studie budou zaslepeni k zadání, stejně jako subjekt. Zatímco je studie prováděna, pouze BMC IDS bude mít přístup k léčebným úkolům studovaného subjektu. Poskytovatel kliniky a personál studie pak budou pozorovat, jak subjekt užívá první studijní látku (mifepriston nebo placebo). Aby se zachovalo oslepení, bude BMC IDS poskytovat nerozeznatelné kapsle mifepristonu a prázdné kapsle.

Poté nasměrují pacienta, aby si bukálně podal druhou zkoumanou látku (misoprostol nebo placebo) přibližně tři hodiny před provedením potratu. Tato doba bude odpovídat 6. hodině ranních procedur a 10. hodině odpoledních procedur. Aby bylo zachováno zaslepení poskytovatele, bude druhý studijní agent v neprůhledném obalu. BMC IDS není schopen poskytnout nerozlišitelné verze misoprostolu a kyseliny listové, protože plánujeme bukální použití. Navzdory tomu nepředpokládáme výraznou hrozbu oslepení subjektu.

Aby bylo zajištěno zaslepení poskytovatele potratů, poskytovatel kliniky a zaměstnanec studie, kteří zaregistrují subjekt, nebudou způsobilí provést potrat subjektu.

Při předoperační návštěvě subjektu budou shromážděna následující data: Číslo studovaného subjektu; datum; stáří; rasa/etnická příslušnost; ultrazvukem potvrzený gestační věk; gravidita; parita; čas prvního požití studijního činidla; historie předchozích živě narozených dětí; anamnéza předchozí ztráty těhotenství; anamnéza předchozího volitelného potratu; anamnéza léčebných postupů cervikální dysplazie (kužel studeného nože, LEEP, kryoterapie).

Kontrolní seznam výše uvedených vylučovacích kritérií bude uveden na předoperačním datovém listu, aby se zabránilo zařazení subjektů, které tato kritéria splňují.

Pro všechny subjekty bude naplánována jedna následná návštěva: schůzka s jejich interrupcí, ke které dojde 24 až 48 hodin po požití první studijní látky. Při tomto setkání budou změřeny všechny výsledné proměnné a shromážděny pro analýzu dat. Jakmile subjekt dorazí na GPU, studijní personál potvrdí a zaznamená čas bukálního umístění druhého studijního agenta. Subjekt poté podstoupí rutinní proces příjmu všech pacientek po potratu na GPU, který zahrnuje předoperační bezpečnostní screening registrovanou sestrou. Po procesu příjmu pacient podstoupí interrupční proceduru nejdříve tři hodiny po bukálním umístění druhého studijního činidla. Pokud jde o procedurální anestezii a analgezii, mají pacienti, kteří dostávají péči v GPU, dvě možnosti. Mohou se rozhodnout pro intravenózní sedaci při vědomí, sestávající z midazolamu a fentanylu navíc k paracervikálnímu bloku lidokainu. Alternativou je IM ketorolac a lidokainový paracervikální blok. Účastníci studie budou mít stejný výběr jako ostatní pacienti po potratu. Poté bude proveden potrat, včetně posouzení počáteční dilatace děložního hrdla, která je popsána níže. Subjekt poté zůstane v oblasti zotavení GPU, dokud nesplní kritéria pro propuštění, v souladu s pokyny platnými pro všechny pacienty, kteří dostávají péči v GPU.

K měření počáteční dilatace děložního hrdla budou použity mechanické dilatátory Pratt. Počínaje dilatátorem 43F Pratt budou provedeny pokusy projít postupně dilatátory s menším průměrem, dokud dilatátor neprojde bez odporu. Velikost největšího dilatátoru, který projde bez odporu, bude zaznamenána jako počáteční hodnota cervikální dilatace. Použitím dilatátorů od největšího po nejmenší zabráníte dilataci během měření počáteční dilatace děložního čípku. Tato metoda měření počáteční cervikální dilatace byla popsána v publikovaných studiích, včetně Goldberg, et al. (19) Lékaři, kteří provádějí potraty u pacientek v rámci studie, budou vyškoleni k provádění měření počáteční dilatace děložního čípku standardním způsobem.

Všechny potraty budou prováděny ošetřujícími lékaři OB-GYN a odborníky na plánování rodičovství, aby se omezilo zmatky způsobené nezkušeností poskytovatelů na straně rezidentů a studentů medicíny.

Údaje, které mají být shromážděny, budou zahrnovat datum a čas bukálního umístění druhého agenta studie; zkušenost subjektu s předoperačním vaginálním krvácením, nevolností, zvracením nebo průjmem; skóre předoperační bolesti; použitá anestetika/analgetika a použité dávky; počáteční cervikální dilatace; množství dodatečné dilatace potřebné k provedení postupu; skóre intraoperační bolesti; trvání procedury (doba spekulace od vstupu do spekulace); skóre pooperační bolesti; spokojenost pacientů; a poskytovatel hodnocení obtížnosti postupu. Budou také zaznamenány případné komplikace postupu.