Mifepriston kontra misoprostol för cervikal förberedelse före kirurgisk abort mellan 11 och 15 veckor (MIMI11-15)

Denna studie kommer att använda en prospektiv, dubbelblind, randomiserad klinisk prövningsdesign. Eftersom vårt huvudmål är att avgöra om en farmakologisk metod för livmoderhalsberedning är mer effektiv än den andra i vår befolkning, är detta den lämpligaste studiedesignen. En dubbelblind, randomiserad studie kommer att möjliggöra maximalt förebyggande av bias som påverkar studieresultaten. Studien kommer att struktureras som en tvåsidig jämförelse, eftersom det är möjligt att mifepriston är betydligt mindre effektivt än misoprostol när det gäller att åstadkomma initial cervikal dilatation. Medan tidigare studier har visat att mifepriston är överlägsen misoprostol i detta avseende, fokuserar vår studie på en senare graviditetsålder. Därför anser vi att en ensidig jämförelse skulle vara olämplig för att testa om det finns en skillnad mellan mifepriston och misoprostol som cervikalförberedande medel i vår graviditetsålder.

Vi kommer att registrera cirka 50 försökspersoner mellan 11 0/7 och 15 0/7 veckor GA som söker abort och randomisera dem i två grupper i förhållandet 1:1. Grupp A-patienter kommer att få mifepriston 200 mg kapslad oralt vid tidpunkten för deras preoperativa besök och ges två folsyratabletter (misoprostol placebo) att placeras buckalt på dagen för ingreppet. Grupp B-patienter kommer att få tomma kapslar (mifepriston placebo) oralt vid tidpunkten för deras preoperativa besök och ges två misoprostol 200 mcg tabletter att placera buckalt på dagen för ingreppet.

För att bevara bländningen kommer vi att placera mifepriston i kapslar från BMC IDS. Försökspersoner som inte får mifepriston kommer att få identiska tomma kapslar.

Studien kommer att äga rum vid Boston Medical Centers öppenvårdscenter för kvinnor. Preoperativa tider kommer att ske på Pre-Procedure Unit (PPU) och aborttid kommer att ske på Gynecology Procedures Unit (GPU). Patienter som söker aborttjänster på BMC kommer att utgöra den population som kommer att vara källan till studieprovet. Eftersom vi försöker undersöka mifepriston och misoprostol som preparat för livmoderhalsen i befolkningen av kvinnor som söker aborttjänster, är detta en lämplig population att ta prov från.

Patienter som är berättigade att anmäla sig som försökspersoner i undersökningen kommer att identifieras av den kliniska leverantören som ser dem för deras preoperativa besök. Cirka 20 patienter per månad som ses på vår klinik uppfyller kriterierna för inkludering i studien. Tillhandahållaren kommer att beskriva studien kort för den potentiella försökspersonen, och om de är intresserade kommer leverantören att kontakta studiepersonalen. Personalmedlemmen kommer att beskriva studien mer detaljerat och inhämta informerat samtycke för att delta i studien.

Ämnesfördelningen till behandlingsgruppen kommer att vara dubbelblind. Boston Medical Center Investigational Drug Service (IDS) kommer att förpacka alla studieläkemedel i en slumpmässig ordning och sekventiellt numrera förpackningarna.

Vi kommer att registrera cirka 110 försökspersoner mellan 11 0/7 och 15 0/7 veckor GA som söker abort och fördela dem slumpmässigt i två lika grupper av försökspersoner. Grupp A-personer kommer att få kapslar innehållande mifepriston 200 mg oralt vid tidpunkten för deras preoperativa besök och ges två folsyratabletter (misoprostol placebo) att placera buckalt på dagen för ingreppet. Grupp B-patienter kommer att få en tomma kapslar (mifepriston placebo) oralt vid tidpunkten för deras preoperativa besök och ges två misoprostol 200 mcg tabletter att placera buckalt på dagen för ingreppet.

Det är viktigt att notera att undersökningen kommer att använda livmoderhalspreparat på ett liknande sätt som vad som redan är standardpraxis på BMC. Intag av mifepriston observeras direkt av en klinikleverantör, medan misoprostol dispenseras vid det preoperativa besöket för att patienten ska placera sig buckalt ungefär 3 timmar före sin abortprocedur. Patienter mellan 11 och 12 veckor GA får 400 mcg misoprostol buckalt tre timmar före ingreppet eller utan förberedelse, enligt kirurgens gottfinnande. För patienter mellan 12 och 14 veckor GA är 400 mcg buckal misoprostol under tre timmar före ingreppet standardpreparatet. Patienter mellan 14 och 15 veckor GA har det ovannämnda doseringsalternativet för misoprostol och kan istället också välja att få mifepriston 200 mg oralt 24 till 36 timmar före sin abortprocedur. Patienter mellan 14 och 15 veckor GA kan också välja att få osmotiska dilatatorer som den cervikala preparatmetoden. Därför är båda medlen som används i vår studie bekanta för våra läkare och används redan för patienter på vår anläggning på liknande sätt.

Inskrivna försökspersoner kommer att få ett studieämnesnummer som motsvarar en behandlingsgruppsuppgift, som kommer att fastställas i förväg av BMC IDS på ett slumpmässigt sätt. Klinikleverantören och studiepersonalen kommer att bli blinda för uppdraget, liksom ämnet. Medan studien genomförs kommer endast BMC IDS att ha tillgång till studiesubjektets behandlingsuppgifter. Klinikleverantören och studiepersonalen kommer sedan att observera att försökspersonen tar det första studiemedlet (mifepriston eller placebo). För att bevara blindningen kommer BMC IDS att tillhandahålla oskiljbara kapslar av mifepriston och tomma kapslar.

De kommer sedan att instruera patienten att placera det andra studiemedlet (misoprostol eller placebo) buckalt cirka tre timmar före abortproceduren. Denna tid kommer att motsvara 06.00 för morgoningrepp och 10.00 för eftermiddagsingrepp. För att bevara leverantörens blindning kommer det andra studiemedlet att vara i en ogenomskinlig förpackning. BMC IDS kan inte tillhandahålla oskiljbara versioner av misoprostol och folsyra eftersom vi planerar buckal användning. Trots detta förutser vi inte ett betydande hot mot ämnesblindning.

För att säkerställa abortutövarens blindning kommer kliniken och studiepersonalen som registrerar en försöksperson inte att vara berättigade att utföra försökspersonens abort.

Vid försökspersonens preoperativa besök kommer följande data att samlas in: Studieämnesnummer; datum; ålder; ras/etnicitet; ultraljudsbekräftad graviditetsålder; graviditet; paritet; tidpunkt för första studiemedelsintag; historia av tidigare levande födslar; historia av tidigare graviditetsförlust; historia av tidigare elektiv abort; historia av behandlingsprocedurer för cervikal dysplasi (kall knivkon, LEEP, kryoterapi).

En checklista med ovan nämnda uteslutningskriterier kommer att finnas på det preoperativa databladet för att förhindra inskrivning av försökspersoner som uppfyller dessa kriterier.

Ett uppföljningsbesök kommer att planeras för alla försökspersoner: deras utnämning till abortproceduren, som kommer att ske 24 till 48 timmar efter att de intagit det första studiemedlet. Vid detta möte kommer alla utfallsvariabler att mätas och samlas in för dataanalys. När försökspersonen anländer till GPU:n kommer en studiepersonal att bekräfta och registrera tidpunkten för buckal placering av den andra studieagenten. Försökspersonen kommer sedan att genomgå rutinintagsprocessen av alla abortpatienter i GPU, vilket inkluderar en preoperativ säkerhetsscreening av en legitimerad sjuksköterska. Efter intagsprocessen kommer patienten att genomgå sin abortprocedur inte tidigare än tre timmar efter den buckala placeringen av det andra studiemedlet. För proceduranestesi och analgesi har patienter som får vård i GPU två val. De kan välja att få IV medveten sedering, bestående av midazolam och fentanyl utöver lidokain paracervikalt block. Alternativet är IM ketorolac och lidokain paracervikalt block. Studiedeltagare kommer att ges samma val som andra abortpatienter. Aborten kommer sedan att utföras, inklusive bedömning av initial cervikal dilatation, vilket beskrivs nedan. Försökspersonen kommer sedan att stanna kvar i GPU-återhämtningsområdet tills hon uppfyller kriterierna för utskrivning, i enlighet med riktlinjer som finns för alla patienter som får vård i GPU.

För att mäta initial cervikal dilatation kommer Pratt mekaniska dilatatorer att användas. Från och med en 43F Pratt-dilator kommer försök att göras att passera sekventiellt mindre dilatatorer tills en dilator passerar utan motstånd. Storleken på den största dilatatorn som passerar utan motstånd kommer att registreras som det initiala cervikala dilatationsvärdet. Användning av dilatatorer från största till minsta kommer att undvika att orsaka dilatation under mätning av initial cervikal dilatation. Denna metod för att mäta initial cervikal dilatation har beskrivits i publicerade studier, inklusive av Goldberg, et al. (19) Läkare som utför aborter för patienter inom studien kommer att utbildas i att utföra mätningen av initial cervikal dilatation på ett standardsätt.

Alla aborter kommer att utföras av OB-GYN-läkare och familjeplaneringsstipendiater för att begränsa förvirring på grund av vårdgivares oerfarenhet hos boende och läkarstudenter.

De data som ska samlas in kommer att inkludera datum och tid för buckal placering av den andra studieagenten; patientens erfarenhet av preoperativ vaginal blödning, illamående, kräkningar eller diarré; preoperativ smärtpoäng; anestesi/analgetika som används och använda doser; initial cervikal dilatation; mängden ytterligare dilatation som behövs för att utföra proceduren; intraoperativ smärtpoäng; procedurens varaktighet (spekulera in till spekulera ut tid); postoperativ smärtpoäng; patienttillfredsställelse; och leverantörens bedömning av svårighetsgraden. Eventuella komplikationer av proceduren kommer också att noteras.