Subkliininen sydänlihaksen toimintahäiriö potilailla, joilla on maksakirroosi (CIRRHECHO)

Tieteellinen konteksti ja motivaatio:

Kirroosi on kroonisen maksavaurion loppuvaihe. Esiintyvyyden arvioidaan olevan erittäin korkea Romaniassa, yli 1000/100 000 asukkaita, joiden 10 vuoden kuolleisuus on 34-66 %. Kuolleisuus on noussut muutamassa maassa, mukaan lukien Romaniassa, jossa kuolleisuus oli erittäin korkea. Kustannukset sairaalakustannusten ja menetetyn tuottavuuden osalta ovat korkeat. Siksi maksakirroosi on tärkeä kansanterveys Romaniassa.

Tiedetään, että maksakirroosi liittyy sydän- ja verisuonihäiriöihin. Näiden poikkeavuuksien on ehdotettu aiheuttavan/pahentavan useita kirroosin komplikaatioita ja myös lisäävän postoperatiivista kuolleisuutta suuren leikkauksen tai maksansiirron jälkeen. Harvat tutkimukset dokumentoivat hyperdynaamisen verenkierron olemassaolon, jossa sydämen minuuttitilavuus on lisääntynyt ja systeeminen verisuonten vastus vähenee. Tästä hyperkineettisestä verenkierrosta huolimatta joillakin potilailla on epänormaali kammiotoiminta, jonka fysiologinen/farmakologinen stressi paljastaa.

Sydämen toiminnasta kirroosissa on vähän tutkimuksia, vaikka alkoholittomassa kirroosissa eläinmalleissa havaitut supistumistoiminnan häiriöt viittaavat siihen, että tämä on riippumaton alkoholin nauttimisesta. Näitä ongelmia vaikeuttaa se, että alkoholin käyttö on yksi yleisimmistä kirroosin ja kardiomyopatian syistä. On syytä uskoa, että kirroosi sinänsä saattaa liittyä hienovaraiseen supistumishäiriöön. Ensinnäkin hyperkineettiset verenkiertomuutokset voivat aiheuttaa korkean tehon sydämen vajaatoiminnan, joka muistuttaa sydämen kroonista tilavuusylikuormitusta. Toiseksi kirroosiin liittyy seerumin korkeita katekoliamiinitasoja, ja pitkäaikainen altistuminen kohonneille katekolimiineille johtaa kardiomyopatiaan. Kolmanneksi, ruumiinavaussarja potilaista, joilla on alkoholi-/alkoholiton kirroosi, osoittaa samanlaisia ​​sydämen patologisia löydöksiä: diffuusi fibroosi, subendokardiaalinen turvotus, tuma- ja sytoplasminen vakuolaatio.

Huolimatta lisääntyneestä sydämen minuuttitilavuudesta kammioiden inotrooppiset ja kronotrooppiset vasteet ärsykkeisiin heikkenevät, tila tunnetaan nimellä "kirroottinen kardiomyopatia". Näitä ovat systolinen ja diastolinen toimintahäiriö, sähköfysiologiset muutokset ja rakenteelliset muutokset. Tälle ehdolle ei ole selkeää yksimielisyyttä. Sydämen toiminta arvioitiin klassisella kaikukardiografialla, 2D:llä ja väri/spektri Dopplerilla: sydämen mitat, vasemman kammion ejektiofraktio (LVEF), systolinen ja diastolinen ajoitus. Kaikki nämä muutokset ovat riippuvaisia ​​kuormitusolosuhteista, ja kirroosilla on suurta vaihtelua esikuormitusolosuhteissa. Nämä tavanomaiset mittaukset mahdollistavat kuitenkin vain sydämen toimintahäiriön myöhäisen diagnoosin, joka saattaa olla jo peruuttamaton.

Lisäksi sydämen vajaatoiminta on hyvin usein subkliinistä ja se voi ilmaantua varhaisessa vaiheessa (jopa kroonisessa hepatiitissa). Tästä johtuen subkliinisen sydämen toimintahäiriön varhainen diagnoosi on olennaista tällaisten potilaiden hoidossa. Ei ole olemassa tutkimusta, jonka tarkoituksena on arvioida sydänlihaksen luontaisia ​​ominaisuuksia kirroosissa. Tissue Doppler Imaging (TDI) ja täpliä jäljittävä kaikukardiografia (STE) voivat olla erittäin hyödyllisiä tällä alalla, ja tämä on projektin pääkohta.

Kirroosissa erilaiset humoraaliset aineet pääsevät suoraan systeemiseen verenkiertoon. Seuraavat tekijät ovat mukana mahdollisina välittäjinä sydämen toimintahäiriöissä ja verisuonimuutoksissa: lisääntynyt NO- ja CO-tuotanto, endokannabinoidit, TNF-α, IL-1, IL-6. Lisääntynyt NO-tuotanto on tärkein tekijä, joka liittyy perifeeristen valtimoiden vasodilataatioon kirroosissa.

Yhteenvetona voidaan todeta, että heikentynyt sydämen toiminta yhdistettynä lisääntyneeseen verisuonitoimintaan voisi olla malli kirroosipotilaille. Tämän tyyppistä kammio-valtimovuorovaikutusta ei ole koskaan kuvattu. Tämä voisi olla toinen tärkeä kohta tutkimuksessamme.

Ratkaisemattomat kysymykset: Konsensuksen määritelmäkriteerit, erityiset diagnostiset testit, tämän oireyhtymän tarkka esiintyvyys ja asianmukaiset hallintastrategiat ovat kaikki ratkaisemattomia kysymyksiä. Toistaiseksi ei ole olemassa yhtä diagnostista testiä, jolla voitaisiin tunnistaa kirroosipotilaita, joilla on sydämen vajaatoiminta. Natriureettisen peptidin (proBNP) taso on kohonnut lisääntyneen sydämen vapautumisen vuoksi, ei hepaattisen erittymisen vuoksi. Samoin troponiini I:n ilmoitettiin olevan kohonnut. Näiden merkkien tarkka rooli kirroosin kardiomyopatian diagnosoinnissa on vielä selvittämättä. Aiomme analysoida kaikkia näitä markkereita, jotta voidaan kuvata tulehdusta edistävän tilan olemassaoloa, oksidatiivisen stressin heikkenemistä ja sydänlihasfibroosin esiintymistä. Näiden merkkiaineiden ja sydämen toimintahäiriöiden eri parametrien välinen yhteys kuvataan myös tutkimuksessamme ensimmäistä kertaa. Kirroosin kardiomyopatian optimaalista hoitoa ei ole varmistettu, koska tällä hetkellä ei ole olemassa "kultastandardin" diagnostisia kriteerejä eikä erityisiä hoitoja. Katsomme, että tutkimuksemme voisi edistyä tällä alalla.

Tavoitteet.

Päätavoitteena on uusilla kaikukardiografisilla menetelmillä havaita kirroosipotilaiden varhainen sydämen toimintahäiriö ja erilaisten biomarkkerien käyttökelpoisuus tämän tilan diagnosoinnissa. Tämä tieto yhdistetään endoteelitoimintaa koskeviin tietoihin uudentyyppisen kammio-valtimovuorovaikutuksen kuvaamiseksi (sydänlihaksen sisäinen toimintahäiriö - lisääntynyt verisuonten toiminta).

Päätavoitteet:

1. luoda kultainen standardi protokolla sydämen vajaatoiminnan varhaiseen diagnosointiin käyttämällä uusia kaikukardiografisia menetelmiä ja siten tunnistaa kirroosipotilaita, joilla on riski saada sydämen vajaatoiminta;
2. vertailla alkoholin ja alkoholittoman kirroosin vaikutusta sydämen ja verisuonten toimintaan;
3. arvioida sydämen poikkeavuuksien kronologiaa;
4. määrittää kammio-valtimovuorovaikutuksen tyyppi näillä potilailla;
5. analysoida erilaisia ​​sydämen toimintahäiriöihin liittyviä mekanismeja, biologisia markkereita (aivojen natriureettinen peptidi, troponiinit, tulehdusmarkkerit, sydänfibroosi ja oksidatiivinen stressi);
6. korreloida maksasairauden vakavuus (Child-Pugh-pisteet) sydämen toimintahäiriöiden eri parametrien ja biologisten merkkiaineiden kanssa;
7. testata joidenkin geneettisten häiriöiden vaikutusta sydämen toimintahäiriöiden esiintymiseen potilaillamme;
8. luoda uutta tutkimusta käyttämällä stressikaikukardiografiaa kirroosipotilailla stressin aiheuttaman hienovaraisen sydämen toimintahäiriön löytämiseksi, joka voi olla poissa levossa;
9. luoda uusia mahdollisuuksia tutkimukselle sekundaarista sydämen vajaatoimintaa sairastavien kirroosipotilaiden hoitostrategioissa.

menetelmät. Kaikki potilaat ja normaalit yksilöt arvioidaan:

1. Yleistiedot: ikä, sukupuoli, IMC, verenpaine, syke, sydämen riskitekijät, kirroosin kliininen vaihe, Child-Pugh-pisteet, diagnoosin päivämäärä ja komplikaatiot, aiemmat tutkimukset.
2. Elektrokardiogrammi (12 kytkentää) ja rutiiniverinäytteet.
3. Spesifiset biomarkkerit: proBNP, troponiini, sydänlihasfibroosi (β-ristikierrot ja prokollageenin tyypin 1 aminopää) ja tulehdusmarkkerit (PCR-hs, IL1, IL6, IL 10, TNFa); oksidatiivinen stressi: karbonyyli plasman proteiineissa ja plasman antioksidanttikapasiteetti.

4. Kattava kaikukuvaus: VIVID 9 GE -kaikulaite erillisellä ohjelmistolla ECHOPAC BT11:

   Perinteinen kaikututkimus:

   • Rakenteelliset parametrit: sydämen seinämien paksuus; sydänonteloiden, aortan ja keuhkovaltimon halkaisijat ja tilavuudet; vasemman kammion (LV) massa; seinän jännitys.
   • Systolisen ja diastolisen toiminnan funktionaaliset parametrit: LVEF, LV-lyhennysfraktio, vasemman/oikean sydämen minuuttitilavuus ja indeksi, kolmikulmainen ja mitraalinen rengasmuutos; parametrit, jotka on johdettu transmissio-, transtricuspid-, aortta- tai keuhkovirtauksesta, erilaisista systolisista/diastolisista ajoituksista ja suhteista (LV/RV TEI-indeksi, pre-ejektio/ejektiosuhde jne.).
   • Q-analyysi TDI:llä: isovolumisten kiihtyvyyksien, systolisten ja diastolisten sydänlihasnopeuksien ja johdettujen aikojen mittaukset, venymä sydänlihaksen perus- ja keskitasolla, LV/RV-segmentit.
   • STE - Tämä menetelmä tarjoaa vaihtoehdon tekniikoille, kuten TDI (kulmasta riippuvainen!!) sydänlihaksen muodonmuutoksille (mitataan venymänä ja venymisnopeudena) säteittäisessä, pitkittäis- ja kehän suunnassa, jotta voidaan arvioida LV/RV systolista ja diastolista toimintaa, LV-vääntö ja vasemman ja oikean eteisen toiminta.
   • 3D-kaikukardiografia - tarkka sydänkammion anatomian ja tilavuuden arviointi. 4D-analyysi mahdollistaa monitasoisten kuvantamisaineistojen jälkikäsittelyn, mahdollistaa moniulotteisen kuvantamisen, joka on hankittu parasternaalisissa kaksitaso- ja apikaalisissa kolmitasonäkymissä, ja tukee 2D-, väri- ja kudosdoppler-tiloja (mukaan lukien kudossynkronointikuvaus).
5. Endoteelitoiminnan, valtimoiden uusiutumisparametrien ja valtimoiden jäykkyyden mittaaminen yhteisen kaulavaltimon tasolla (verisuonten uudelleenmuotoilu ja valtimoiden jäykkyysindeksit) ja olkavarsivaltimon tasolla (endoteelin toiminta). Arviointi suoritetaan ALOKA α10 -ultraäänilaitteella, joka on varustettu "kaiunseurantajärjestelmällä". Sillä välin käytetään erityistä uutta ohjelmistoa (aaltointensiteettianalyysiä) kammio-valtimoiden kytkennän arvioimiseen. Toista järjestelmää (Complior) käytetään pulssiaallon nopeuden mittaamiseen kahden valtimokohdan välillä (kaulavaltimon-femoraalinen ja kaulavaltimon-säteittäinen) valtimon jäykkyyden mittana.

Ehdotuksen asianmukaisuus:

Tutkijat tiesivät, että maksakirroosi on tärkeä kansanterveys Romaniassa. Koska sydämen toimintahäiriö aiheuttaa/pahentaa useita kirroosin komplikaatioita, se johtaa merkittävästi sairastuvuuden, kuolleisuuden ja taloudellisten kustannusten lisääntymiseen. Näin ollen luomalla kultainen standardiprotokolla varhaisen sydämen vajaatoiminnan havaitsemiseksi tutkijat voivat tunnistaa kirroosipotilaat, joilla on riski saada sydämen vajaatoiminta.

Tutkijat uskovat, että sydämen toimintahäiriön varhainen tunnistaminen on erittäin kiinnostava terveysongelma. Uudet imagistiset ja laboratorioparametrit voivat olla välttämättömiä riskipotilaiden tunnistamiseksi ja hoitostrategioiden löytämiseksi näille potilaille. Tämä voisi synnyttää uusia tutkimusprojekteja hoitoalalle, joka on nyt koskematon ala.

Ehdotuksemme luo lääketieteen alan osaamista ja tuottaa tärkeitä tieteellisiä tuloksia, kansallisesti ja kansainvälisesti kilpailukykyisiä. Se voisi määritellä kirroosin aiheuttaman sydämen toimintahäiriön mekanismeja ja kuvata uudentyyppistä valtimo-kammiovuorovaikutusta.

Lisäksi se saattaa pystyä tuomaan kliiniseen käytäntöön "kultaisen standardin" arvioinnin potilaille, joilla on riski saada sydämen vajaatoiminta, mikä johtaa hoidon optimointiin. Siksi hankkeen tulokset voisivat olla sovellettavissa myös sosiaalisista ja taloudellisista syistä.