Laparoskopian kustannustehokkuus ja kustannushyötysuhde vatsatyrän avoimeen korjaukseen verrattuna

Väestö: 130 potilasta, joilla oli diagnosoitu klinikka ja radiologinen (vatsan seinämän CT-skannaus) vatsantyrä, värvättiin halutessaan joko laparoskooppiseen tai laparotomiaan tehtävään Infanta Elena -sairaalaan Huelvassa (Espanja) tammikuun 2005 ja 2005 välisenä aikana. lokakuuta 2008. Rekrytointikriteerit olivat: yli 18-vuotiaat potilaat, joilla on diagnosoitu primaarinen tai incisionaalinen vatsantyrä, mukaan lukien uusiutuvat, joiden arvioitu koko ennen leikkausta on 20–225 cm2. Poissulkemiskriteerit sisälsivät ASA:n (American Society of Anesthesiologist) tyypin 4 tai 5, sairauden, joka rajoittaa eliniän alle 2 vuoteen, kirroosin askites, hätäleikkaus tai mikä tahansa komplikaatio, kuten suolitukos, kuristunut tyrä, peritoniitti, paikallinen tai systeeminen infektio. , jos potilas ei ole varmistanut vähintään 2 vuoden seuranta- tai hylkäämisprotokollaa. Jokainen potilas oli täysin tietoinen ja allekirjoitti halukkuutensa. Vikojen koot arvioitiin ja luokiteltiin Chevrel-luokituksen mukaisesti. Potilaille annettiin satunnaisesti luotu numero (katso validoidut ja julkaistut taulukot), mikä tarkoittaa sekä laparoskooppista että avointa korjausta, ja heille ilmoitettiin samana aamuna leikkauksesta. Kaikki leikkaukset tehtiin kokeneiden kirurgien toimesta. Paikallinen eettinen toimikunta hyväksyi pöytäkirjan.

Yleiset tekniikat

Kaikille potilaille annettiin ennaltaehkäisevä hepariiniannos tromboembolisten tapahtumien estämiseksi leikkauspäivää edeltävänä iltana sekä 1500 mg kefuroksiimia suonensisäisesti (IV) anestesian induktion aikana (allergian tapauksessa 600 mg klindamysiini IV + 80 mg gentamysiini IV) . Myös interventiopäivää edeltävänä iltana kaikki potilaat täyttivät kyselyn (SF-36 kyselylomake). Iho valmistettiin klorheksidiinin alkoholiliuoksella. Leikkauskipua hoidettiin magnesiummetamitsolilla (2 g IV 6 tunnin välein). Potilaan pyynnöstä lisättiin 100 mg tramadoli IV:tä (enimmäismäärä 400 mg). Jokaista potilasta rohkaistiin viipymään mahdollisimman pian ja noudattamaan ruokavaliota 8 tuntia leikkauksen jälkeen ja antamaan suun kautta hoitoa siitä eteenpäin. Kotiutumisen yhteydessä potilaita suositeltiin käyttämään vatsan sideainetta kuukauden ajan.

Laparoskooppinen korjaus: Pneumoperitoneum suoritettiin 12 mmHg:iin sen jälkeen, kun ensimmäinen 12 mm:n troakaari asetettiin navan tasolle etukainalolinjassa. Sen jälkeen asetetaan kaksi 5 mm:n aputroakaria. Kaikissa tapauksissa tutkimme koko vatsan seinämää muiden vikojen varalta, joita ei ole havaittu ennen leikkausta. Herniaarin sisältöä ja pussia vähennetään vapauttaen tarttumia diatermialla tai harmonisella skalpellilla. Viat korjataan polytetrafluorieteeni (PTFE) -laastareilla (Dual Mesh; W.L Gore and Associates, FlagstaV, AZ USA), jossa on kaksoiskruunukiinnitys Carbajon et al. tekniikalla, mikä varmistaa yli 3 cm:n vian reunan, käyttämällä 5 mm:n takkereita (Protack, Autosuture) Tyco Healthcare, USA), vähentää vatsansisäistä painetta 8 mmHg:iin. Vatsanpoistoa ei käytetty. Iho suljettiin metalliniitillä. Kaikki leikkaukset suorittivat kokeneet kirurgit, yli 40 laparoskooppista vatsantyräkorjausta.

Avokorjaus: Tyrävaurion päälle tehtiin viilto, jolloin tyrän sisältöä pienennettiin avaamalla pussi tarvittaessa. Teimme 4 cm:n pehmytkudosläpät defektin reunan ympärille käytettävissä olevan terveen sidekudoksen mukaan. Kaikissa tapauksissa käytämme Chevrel-tekniikkaa fasciaalisella sulkemisella käyttämällä anterior rectus -tuppia jatkuvalla ja imeytyvällä ompeleella ja asettamalla polypropeeniverkko (Parietene, standardi polypropylene mesh, Covidien, Norwalk, CT) onlay-asentoon, joka on kiinnitetty polypropeeniompeleella. Käytimme yhtä tai kahta ihonalaisen läpän alla olevaa imua, joka ommeltiin imeytyvällä ompeleella ja metallisilla ihoniitillä.

Seuranta

Tietyn seurannan teki aina sama tutkija ennen sairaalasta kotiutumista, 30 päivän, 60 päivän kuluttua, vuodessa ja kerran vuodessa sen jälkeen. Kaikki postoperatiiviset raportit analysoitiin protokollapoikkeamien tai leikkauksen sisäisten komplikaatioiden löytämiseksi. Sairaalaseurannassa ennen kotiutumista tutkittiin aktiivisesti komplikaatioita (serooma, hematooma, haavatulehdus, pitkittynyt ileus, virtsanpidätys ja lääketieteelliset komplikaatiot, kuten aivohalvaus, hengitysvajaus, rytmihäiriö, syvä laskimotukos, haittavaikutus tai keuhkokuume), sairaala oleskelu saavutettiin ja kävely alkoi. Potilaskeskeisiä tuloksia analysoitiin visuaalisella analogisella asteikolla (VAS) mitattu kipu, päivittäisen fyysisen aktiivisuuden lisäys, terveyteen liittyvän elämänlaadun analyysi 2 ja 5 päivän jälkeen tehdyillä tutkimuksilla (CVP-CG-kysely) ja ero preoperatiivisten arvojen välillä, klo. 3 kuukautta ja 12 kuukautta fyysistä ja henkistä rakennetta kyselyllä (SF-36 kyselylomake). Kotiutuksen jälkeisessä seurannassa useiden seikkojen katsottiin osoittavan tyydyttävää kehitystä, mukaan lukien tyrän uusiutumisen puuttuminen (määritelty kliiniseksi tutkimukseksi ja vatsan seinämän radiologiseksi ei-vaurioksi), vammaisuuteen liittyvien oireiden puuttuminen (krooninen kipu, ajoittainen ileus, troakaari tyrä, fisteli, paise tai proteesin puristaminen) ja myös takaisinoton tai uudelleenleikkauksen puuttuminen tyrän korjauksen vuoksi.

Kustannus analyysi

Vatsantyrän korjaukseen käytetyt kulut laskettiin rahoittajan näkökulmasta (terveyskulut) huomioiden vain välittömät ja aineettomat kulut, sillä lähes kaikki potilaat saivat taloudellista apua toipilasaikana. Käytettiin euroa ja kustannusanalyysiin prospektiivista lähestymistapaa kustannusmahdollisuuden menetelmää noudattaen. Sairaalakuluina käytettiin seuraavia muuttujia materiaaleja, kuten proteeseja, ompeleita, trokaareja, drenaatioita ja muita kirurgisia instrumentteja; preoperatiiviset, anestesia- ja postoperatiiviset lääkkeet (sisältyy suositeltuna poistumisen yhteydessä); leikkaussalin henkilöstökustannukset ja sairaalaosastot; suoritettujen diagnostisten testien kustannukset ja vieraanvaraisuuden kulutus. Asennuskustannukset, laiteinventaariot sekä kulutustavaroiden varastointi- ja varastonhallintakustannukset jätettiin huomiotta. Sairaalan ulkopuolisiin kuluihin sisältyi seuraavat erät: lääkärikäynneissä ja hoidoissa käytetyt henkilöt ja materiaalit, lääkärin määräämättömät lääkkeet, lääkintäkuljetusten matkakulut, jotka yhteensä syntyivät toipumisajan (enintään 60 päivää) seurauksena. Lopuksi arvioitiin kustannukset, jotka aiheutuivat uuden sairaalahoidon tai uusintaleikkauksen aiheuttamista monimutkaisista ongelmista kahden vuoden sisällä tyrän korjaamisesta, suorien sairaalakustannusten perusteella tutkimuksen alussa ja lisättynä sairaalakuluihin. Kulutusmuuttujana käytämme keskimääräisiä potilaskustannuksia.

Tilastollinen analyysi

Otoskokoa 130 potilasta otettiin huomioon sairastuvuuserojen havaitsemiseksi tai 20 %:n lisääntyminen sairaalassaoloissa, olettaen, että tyypin I virhe on 5 %, jauheen 80 %, ja tappiot 10 % ja 2 % silloittumista. Normaaliuden vahvistamiseksi käytettiin Kolmogorov-Smirnov-testiä. Diskreetit muuttujat esitetään prosentteina ja 95 %:n luottamusvälinä, ja niitä verrattiin joko Pearson-testillä tai Fisher-testillä. Kvantitatiiviset muuttujat on kuvattu keskiarvoina ja keskihajonnan luottamusvälinä 95 % Studentin t-testillä. Kaikissa tapauksissa analyysi tehtiin hoitotarkoituksena sisältäen laparoskooppiseen ryhmään ne potilaat, jotka vaativat siirtymistä laparotomiaan. Lisäksi suoritettiin inkrementaalinen kustannustehokkuusanalyysi 95 %:n luottamusvälillä Fiellerin lauseen mukaisesti ja herkkyysanalyysiä varten otettiin inversioristipiste (kynnysanalyysi). Tehokkuusmittarina tehtiin klinikan tulosanalyysi yhdistelmäanalyysillä, joka integroi uusiutumisen, takaisinoton, uudelleenleikkauksen tai vamman puuttumisen. Epäsuorana hyödyllisyyden mittana käytetään arvoja, jotka on saatu kyselylomakkeista (HRQOL -Health Related Life Quality Of Life), olettaen standardin keskivasteen SF-36:n tapauksessa ja keskivasteen standardoituna eron keskihajonnan CVP-CG-instrumenttien tapauksessa kahden välillä. korjaustyypit sekä vaikutuskoko preoperatiivisen ja postoperatiivisen arvon välillä SF-36:n tapauksessa. HRQOL-mittauksen valinta hyödyllisyyden mittana tehtiin sillä edellytyksellä, että kliinisesti merkittävien erojen puuttuessa kuolleisuuden, uusiutumisen tai sairastuvuuden välillä, kliinisesti merkittävä ero HRQOL:ssa on potilaan mieltymys ja siten valinta hoitovaihtoehtojen välillä. Minimimerkitystasoksi oletettiin 0,05. Jokaisen analyysin suoritti sokeutunut tilastotieteilijä tilastopaketin avulla (SPSS-tilastoohjelma, versio 11.5, SPSS Inc, Chicago).