Экономическая эффективность и рентабельность лапароскопической пластики вентральной грыжи по сравнению с открытой

Популяция: 130 пациентов с диагнозом клинической и рентгенологической (КТ брюшной стенки) вентральной грыжи были набраны после выражения их готовности для проведения лапароскопической или лапаротомной пластики в больнице Инфанта Елена, Уэльва (Испания), в период с января 2005 г. по октябрь 2008 г. Критерии отбора: пациенты старше 18 лет с диагнозом первичная или послеоперационная вентральная грыжа, в том числе рецидивная, с предполагаемым размером до операции от 20 до 225 см2. Критерии исключения включали 4 или 5 тип ASA (Американское общество анестезиологов), заболевание, ограничивающее продолжительность жизни менее 2 лет, цирротический асцит, экстренную хирургическую операцию или любое осложнение в виде кишечной непроходимости, ущемленной грыжи, перитонита, местной или системной инфекции. , несоблюдение пациентом протокола наблюдения в течение как минимум 2 лет или отказ от него. Каждый пациент был полностью проинформирован и подписал свое согласие. Размеры дефектов были оценены и классифицированы в соответствии с классификацией Шевреля. Пациентам был присвоен случайно сгенерированный номер (см. подтвержденные и опубликованные таблицы), что означает как лапароскопическую, так и открытую операцию, и в то же утро их проинформировали об операции. Все операции проводились опытными хирургами. Протокол был одобрен локальным комитетом по этике.

Общие приемы

Всем пациентам назначали профилактическую дозу гепарина для предотвращения тромбоэмболических осложнений вечером накануне операции, а также 1500 мг цефуроксима внутривенно (в/в) во время вводного наркоза (при аллергии 600 мг клиндамицина в/в + 80 мг гентамицина в/в). . Также вечером перед днем ​​вмешательства все пациенты заполняли анкету (опросник SF-36). Кожу обрабатывали спиртовым раствором хлоргексидина. Хирургическую боль купировали метамизолом магния (2 г внутривенно каждые 6 часов). По просьбе пациента было добавлено 100 мг трамадола внутривенно (максимальная доза 400 мг). Каждому пациенту было рекомендовано как можно скорее остаться без присмотра и сесть на диету через 8 часов после операции, а затем принимать пероральные препараты. При выписке пациентам рекомендовалось ношение бандажа на животе в течение месяца.

Лапароскопическая пластика: Пневмоперитонеум был выполнен до 12 мм рт.ст. после установки первого 12-мм троакара на уровне пупка по передней подмышечной линии. Затем устанавливаются два вспомогательных троакара диаметром 5 мм. Во всех случаях исследуют всю брюшную стенку на наличие других дефектов, не выявленных до операции. Грыжевое содержимое и грыжевой мешок вправляются путем высвобождения спаек диатермией или гармоническим скальпелем. Дефекты восстанавливают заплатой из политетрафторэтилена (ПТФЭ) (Dual Mesh; W.L. Gore and Associates, FlagstaV, AZ USA) с двойной фиксацией коронкой по методике Carbajo et al. ; Tyco Healthcare, США), снижение внутрибрюшного давления до 8 мм рт. Дренаж брюшной полости не использовался. Кожу сшивали металлическими скобами. Все операции выполнены опытными хирургами, выполнено более 40 лапароскопических вентральных грыж.

Открытая пластика: над грыжевым дефектом производили разрез, уменьшая грыжевое содержимое путем вскрытия мешка, если это необходимо. Производили лоскут мягких тканей длиной 4 см вокруг края дефекта в зависимости от наличия здоровой фасциальной ткани. Во всех случаях мы используем технику Chevrel с фасциальным закрытием с использованием переднего влагалища прямой мышцы живота с непрерывным и рассасывающимся швом и размещением полипропиленовой сетки (Parietene, стандартная полипропиленовая сетка, Covidien, Norwalk, CT) в положении onlay, фиксированной полипропиленовой нитью. Использовали один или два аспирационных дренажа ниже подкожного лоскута, который ушивали рассасывающейся нитью, и металлические скобы для кожи.

Следовать за

Данное последующее наблюдение всегда проводилось одним и тем же исследователем до выписки из стационара, через 30 дней, 60 дней, год и затем один раз в год. Все послеоперационные отчеты были проанализированы с целью выявления отклонений от протокола или интраоперационных осложнений. При диспансерном наблюдении перед выпиской активно выявляли осложнения (серома, гематома, раневая инфекция, длительная кишечная непроходимость, задержка мочи и медицинские осложнения, такие как инсульт, дыхательная недостаточность, аритмия, тромбоз глубоких вен, побочная реакция на лекарственные препараты или пневмония), госпитализация пребывание было достигнуто и начало ходьбы. Анализируемые исходы, ориентированные на пациента, включали измерение боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), дополнение к ежедневной физической нагрузке, анализ качества жизни, связанного со здоровьем, по опросам через 2 и 5 дней (опросник CVP-CG) и разницу между дооперационными значениями, в 3 месяца и 12 месяцев физического и умственного конструкта по опросу (опросник SF-36). При последующем наблюдении после выписки несколько фактов были расценены как свидетельствующие об удовлетворительном развитии, среди них отсутствие рецидива грыжи (определяемое как клиническое обследование и рентгенологическая недефектность брюшной стенки), отсутствие симптомов, связанных с инвалидностью (хроническая боль, перемежающаяся кишечная непроходимость, троакарная месте грыжи, свища, абсцесса или экструзии протеза), а также отсутствие повторной госпитализации или повторной операции по поводу герниопластики.

Анализ затрат

Затраты на пластику вентральной грыжи рассчитывались с точки зрения спонсора (затраты на здравоохранение), принимая во внимание только прямые затраты и отбрасывая косвенные и нематериальные, так как почти все пациенты получали экономическую помощь в период выздоровления. Использовалась евровалюта и применялся перспективный подход к анализу затрат, следующий методу «затраты-возможности». В качестве внутрибольничных расходов использовались следующие переменные материалы, такие как протезы, швы, троакары, дренажи и другие хирургические инструменты; предоперационные, анестезирующие и послеоперационные препараты (включены рекомендованные при выписке); стоимость персонала операционной и больничных палат; стоимость проведенных диагностических тестов и расходы на представительские расходы. Затраты на установку, инвентаризацию оборудования и затраты на складирование и управление запасами расходных материалов не учитывались. К внебольничным расходам были отнесены следующие статьи: персонал и материалы, использованные при посещении и лечении, непрописанные лекарственные препараты, транспортные расходы в медицинском транспорте, совокупность которых образовалась вследствие периода выздоровления (до 60 дней). Наконец, расходы, связанные с новым пребыванием в больнице или повторной операцией из-за сложных проблем в течение двух лет после пластики грыжи, были оценены в соответствии с прямыми затратами больницы в начале исследования и далее добавлены к расходам больницы. В качестве расходной переменной мы используем среднюю стоимость пациента.

статистический анализ

Размер выборки из 130 пациентов был рассмотрен для выявления различий в заболеваемости или увеличения продолжительности пребывания в стационаре на 20%, при условии, что ошибка типа I составляет 5%, порошок - 80%, потери - 10%, а перекрестное связывание - 2%. Для подтверждения нормальности использовали тест Колмогорова-Смирнова. Дискретные переменные представлены в процентах и ​​доверительных интервалах 95% и сравнивались либо с помощью критерия Пирсона, либо точного критерия Фишера. Количественные переменные представлены в виде средних значений и доверительных интервалов стандартных отклонений 95% с использованием t-критерия Стьюдента. Во всех случаях анализ проводился с целью лечения, включая в группу лапароскопии тех пациентов, которым потребовалась конверсия на лапаротомию. Кроме того, в соответствии с теоремой Филлера был проведен инкрементный анализ экономической эффективности с доверительными интервалами 95%, а для анализа чувствительности была взята инверсионная точка пересечения (пороговый анализ). В качестве меры эффективности был проведен анализ прибыли клиники с помощью комплексного анализа, который включает отсутствие рецидивов, повторную госпитализацию, повторную операцию или инвалидность. В качестве косвенной меры полезности используются значения, полученные из опросников (HRQOL - качество жизни, связанное со здоровьем), предполагающие стандартный средний ответ в случае SF-36 и средний ответ, стандартизованный по стандартному отклонению разницы в случае инструментов CVP-CG между двумя виды пластики, а также величина эффекта между дооперационным значением и послеоперационным при SF-36. выбор измерения КЖСЗ в качестве меры полезности был сделан в соответствии с требованием, чтобы при отсутствии клинически значимых различий в смертности, рецидивах или заболеваемости клинически значимое различие в КЖСЗ было предпочтением пациента и, следовательно, выбором между альтернативами лечения. Был принят минимальный уровень значимости 0,05. Каждый анализ проводился слепым статистиком с помощью статистического пакета (статистическая программа SPSS, версия 11.5, SPSS Inc, Чикаго).