Kostnadseffektivitet og kostnadsnytte av laparoskopisk versus åpen reparasjon av ventral brokk

Befolkning: 130 pasienter, diagnostisert med klinikk og radiologisk (CT-skanning av abdominalvegg) ventral brokk, ble rekruttert, etter å ha uttrykt vilje, til enten laparoskopisk eller laparotomi-reparasjon for å bli utført ved Infanta Elena Hospital, Huelva (Spania), mellom januar 2005 og oktober 2008. Rekrutteringskriterier var: pasienter over 18 år, diagnostisert med primær eller incisional ventral brokk, inkludert tilbakevendende, med en estimert størrelse før operasjon fra 20 til 225 cm2. Eksklusjonskriterier inkluderte type 4 eller 5 av ASA (American Society of Anesthesiologist), for å lide av en sykdom som begrenser levetiden til mindre enn 2 år, cirrhotic ascites, akuttkirurgi eller en hvilken som helst komplikasjon som tarmobstruksjon, strangulert brokk, peritonitt, lokal eller systemisk infeksjon , unnlatelse av pasienten i å sikre en minst 2 års oppfølgings- eller avbruddsprotokoll. Hver pasient ble fullstendig informert og undertegnet sin vilje. Defektstørrelser ble estimert og klassifisert etter Chevrel-klassifisering. Pasientene ble tildelt et tilfeldig generert nummer (se validerte og publiserte tabeller), som betyr både laparoskopisk eller åpen reparasjon, og informert samme morgen om operasjonen. Alle operasjoner ble utført av erfarne kirurger. Protokollen ble godkjent av den lokale etiske komiteen.

Generelle teknikker

Alle pasienter ble gitt en heparinprofylaktisk dose for å forhindre tromboemboliske hendelser kvelden før operasjonsdagen, samt 1500 mg cefuroksim intravenøst ​​(IV) under anestesiinduksjon (i tilfelle av allergi, 600 mg clindamycin IV + 80 mg gentamicin IV) . Også kvelden før intervensjonsdagen fylte alle pasienter ut spørreskjemaet (SF-36 spørreskjema). Huden ble tilberedt med en alkoholisk løsning av klorheksidin. Kirurgiske smerter ble behandlet med magnesiummetamizol (2gr IV hver 6. time). På pasientforespørsel ble 100 mg tramadol IV tilsatt (maksimal mengde 400 mg). Hver pasient ble oppfordret til å henge rundt så snart som mulig og være på diett 8 timer etter operasjonen, og gi oral behandling fra da av. Ved utskriving ble pasientene anbefalt å ha på seg en abdominal binder i en måned.

Laparoskopisk reparasjon: Pneumoperitoneum ble utført til 12 mmHg etter plassering av første 12 mm trokar på nivå med navle i fremre aksillærlinje. Deretter plasseres to 5 mm hjelpetrokarer. I alle tilfeller undersøker vi hele bukveggen for andre defekter som ikke er oppdaget preoperativt. Brokkinnhold og sekk reduseres og frigjør adhesjoner med diatermi eller harmonisk skalpell. Defekter repareres med en polytetrafluoretylen (PTFE) lapp (Dual Mesh; W.L Gore and Associates, FlagstaV, AZ USA) med dobbel kronefiksering som Carbajo et al.s teknikk, som sikrer at defektens kant overstiger 3 cm, ved bruk av 5 mm stifter (Protack, Autosuture) ; Tyco Healthcare, USA), reduserer det intrabdominale trykket til 8 mmHg. Det ble ikke brukt abdominal drenering. Huden ble lukket med metallstifter. Alle operasjoner ble utført av erfarne kirurger, over 40 laparoskopiske ventrale brokkreparasjoner.

Åpen reparasjon: Det ble gjort snitt over brokkdefekten, noe som reduserer brokkinnholdet ved å åpne sekken hvis det er nødvendig. Vi laget 4 cm bløtvevsklaffer rundt kanten av defekten avhengig av tilgjengelig friskt fascievev. I alle tilfeller bruker vi Chevrel-teknikk med fascial lukking ved bruk av fremre rektusskjede med kontinuerlig og absorberbar sutur og plassering av polypropylen mesh (Parietene, standard polypropylen mesh, Covidien, Norwalk, CT) i en påleggsposisjon festet med polypropylen sutur. Vi brukte en eller to sugedrener under subkutan klaff som ble suturert med absorberbar sutur, og metalliske hudstifter.

Følge opp

En gitt oppfølging ble alltid utført av samme forsker før utskrivning fra sykehus, etter 30 dager, 60 dager, et år og en gang i året deretter. Alle postoperative rapporter ble analysert med mål om å finne protokollavvik eller intraoperative komplikasjoner. Ved sykehusoppfølging, før utskrivning, ble komplikasjoner aktivt undersøkt (serom, hematom, sårinfeksjon, langvarig ileus, urinretensjon og medisinske komplikasjoner som slag, respirasjonssvikt, arytmi, dyp venetrombose, bivirkning eller lungebetennelse), sykehus. opphold ble oppnådd og gang på gang. Pasientsentrerte utfall som ble analysert var smerte målt ved visuell analog skala (VAS), tillegg til daglig fysisk aktivitet, analyse av livskvalitet relatert til helse ved undersøkelser etter 2 og 5 dager (CVP-CG spørreskjema) og forskjell mellom preoperative verdier, kl. 3 måneder og 12 måneder med fysisk og mental konstruksjon ved undersøkelse (SF-36 spørreskjema). Ved oppfølging etter utskrivning ble flere fakta antatt å vise en tilfredsstillende utvikling, blant annet fravær av tilbakefall av brokk (definert som klinikkundersøkelse og radiologisk ikke-defekt bukvegg), fravær av symptomer relatert til funksjonshemming (kronisk smerte, intermitterende ileus, trokar). stedet brokk, fistel, abscess eller proteseekstrudering) og også fravær av reinnleggelse eller reoperasjon på grunn av reparasjon av brokk.

Kostnadsanalyse

Utgifter brukt til reparasjon av ventral brokk ble beregnet fra finansiererens synspunkt (helsekostnader), og tok kun hensyn til direkte utgifter og forkasting av indirekte og immaterielle, da nesten alle pasienter ble økonomisk assistert i rekonvalesensperioden. Eurovaluta ble brukt og en prospektiv tilnærming til kostnadsanalyse ble brukt, etter kostnad-mulighet-metoden. Som sykehusutgifter etter variabler ble det brukt materialer, slik som proteser, suturer, trokarer, drenasjer og andre kirurgiske instrumenter; preoperativ, anestesi og postoperativ medisin (inkludert anbefalt ved utskrivning); operasjonsrom personalkostnader og sykehusavdelinger; kostnad for utførte diagnostiske tester og forbruk av gjestfrihet. Installasjonskostnader, lagerbeholdning av utstyr og kostnader til lager og lagerstyring av forbruksvarer ble neglisjert. Som ekstrasykehuskostnader ble følgende poster inkludert: personell og materiell brukt i legebesøk og kurer, ikke foreskrevet medisiner, reisekostnader i medisinske transporter, som til sammen ble generert som en konsekvens av rekonvalesensperioden (opptil 60 dager). Til slutt ble utgifter produsert av et nytt sykehusopphold eller reoperasjon på grunn av kompliserte problemer innen to år etter brokkreparasjon estimert, i henhold til direkte sykehuskostnader ved begynnelsen av studien og ytterligere lagt til sykehusutgiftene. Som utgiftsvariabel bruker vi gjennomsnittlig pasientkostnad.

Statistisk analyse

En prøvestørrelse på 130 pasienter ble vurdert for å oppdage forskjeller i sykelighet eller en økning i sykehusopphold på 20 %, forutsatt en type I feil på 5 %, pulver på 80 %, med tap på 10 % og 2 % tverrbinding. For å bekrefte normaliteten ble Kolmogorov-Smirnov-testen brukt. Diskrete variabler presenteres som prosent- og konfidensintervaller på 95 % og ble sammenlignet gjennom enten Pearson-test eller Fisher eksakt-test. Kvantitative variabler er avbildet som gjennomsnittsverdier og standardavvik konfidensintervaller 95 % ved bruk av Students t-test. I alle tilfeller var analysen med intensjon om behandling inkludert i laparoskopisk gruppe de pasientene som krevde konvertering til laparotomi. Det ble også utført en inkrementell kostnadseffektivitetsanalyse med konfidensintervaller på 95 %, etter Fieller-teoremet, og for sensibilitetsanalyse ble inversjonskrysspunkt tatt (terskelanalyse). Som effektivitetstiltak ble det gjennomført en klinikkresultatanalyse ved hjelp av en sammensatt analyse som integrerer fravær av residiv, reinnleggelse, reoperasjon eller funksjonshemming. Som et indirekte mål på nytte brukes verdier hentet fra spørreskjemaer (HRQOL -Health Related Quality Of Life), forutsatt standard gjennomsnittlig respons i tilfelle SF-36 og gjennomsnittlig respons standardisert ved standardavvik for forskjell i tilfelle CVP-CG instrumenter mellom to typer reparasjoner samt effektstørrelse mellom preoperativ verdi og postoperativ en ved SF-36. Valg av måling av HRQOL som et mål på nytte ble gjort under krav om at i fravær av klinisk relevante forskjeller i dødelighet, residiv eller sykelighet, er en klinisk relevant forskjell i HRQOL en preferanse for pasienten og dermed et valg mellom behandlingsalternativer. Det ble antatt et minimum signifikansnivå på 0,05. Hver analyse ble utført av blindet statistiker gjennom statistisk pakke (SPSS statistisk program, versjon 11.5, SPSS Inc, Chicago).