Simulaatiopohjainen ultraäänikoulutus parantaa potilaan mukavuutta ja vähentää uusintatutkimuksen tarvetta. Satunnaistettu oikeudenkäynti.

Tausta Ultraäänitutkimusta on käytetty yhä enemmän monilla lääketieteen erikoisaloilla viime vuosikymmeninä, kun pienempiä ja halvempia ultraäänilaitteita on tullut saataville. Vaikka ultraäänikuvausta pidetään perinteisesti turvallisena, sen käyttö riippuu suuresti käyttäjästä (EFSUMB 2010). Riittävien käyttötaitojen puute voi johtaa diagnostisiin virheisiin, jotka lopulta vaarantavat potilasturvallisuuden tarpeettomien testien tai toimenpiteiden vuoksi (Moore & Copel 2011). Ison-Britannian kansallisen terveyspalvelun (NHS) tuore raportti analysoi NHS:lle viimeisen vuosikymmenen aikana raportoituja äitiysvaatimuksia ja yksilöi synnytystä edeltävät sikiön ultraäänitutkimukset yhdeksi neljästä suurimmasta synnytyshoidon riskialueesta (NHS 2012). Perinteisen ultraäänikoulutuksen haasteena ovat pitkät oppimiskäyrät ja osaamisperusteisen koulutuksen standardoinnin puute (Salvesen ym. 2010). Kun otetaan huomioon perinteistä kliinistä koulutusta kuvaava pitkä oppimiskäyrä (Jang et al. 2010), itsenäisyyden ja hyväksyttävän diagnostisen tarkkuuden pätevyyttä ei välttämättä saavuteta koulutuksen ensimmäisten kuukausien aikana. Näin ollen osa asukkaista ei välttämättä ole riittävästi koulutettua hoitamaan heiltä odotettavissa olevia itsenäisiä ultraäänitutkimuksia turvallisesti. Oppimiskäyrien nopeuttaminen on siksi välttämätöntä potilasturvallisuuden näkökulmasta ja potilaan epämukavuuden vuoksi intiimien tutkimusten, kuten transvaginaalisten ultraäänitutkimusten, aikana. Se voi kuitenkin olla tärkeää myös organisaation kannalta, sillä riittämättömästi koulutetut asukkaat eivät välttämättä ole yhtä tehokkaita potilaiden hoidossa kuin ne, joita koulutetaan pätevyyteen asti.

Simulaatioon perustuva koulutus on yleistynyt useilla lääketieteen aloilla, koska se tarjoaa turvallisen ympäristön harjoitteluun. Virtuaalitodellisuuden (VR) simulaation on aiemmin osoitettu parantavan teknistä suorituskykyä ja lyhentävän leikkausaikaa laparoskooppisessa kirurgiassa (Larsen et al. 2009), ja tämäntyyppinen koulutus voi siksi olla hyödyllinen lisänä ohjattuun kliiniseen ultraäänikäytäntöön. Aikaisemmissa VR-simuloinnin vaikutustutkimuksissa kontrolliryhmille on osoitettu "perinteistä koulutusta", joka usein tarkoittaa "ei harjoittelua". Näin ollen ei tiedetä, onko VR-simulaatio - mukaan lukien ultraäänisimulaatio - parempi kuin optimaalinen kliininen koulutus, jossa käytetään todellisia potilaita. Lisäksi missään tutkimuksissa ei ole tutkittu ultraäänisimuloinnin vaikutuksia potilaaseen liittyviin tuloksiin, kuten diagnostiseen tarkkuuteen, potilaan epämukavuuteen ja heidän turvallisuuteensa ultraäänitutkimusten aikana. Myöskään vaikutukset organisaatiotasolla, kuten ultraäänitutkimuksen ajankäyttö, ylilääkärin uudelleentarkastuksen tarve tai diagnostisen epävarmuuden aiheuttama ambulatorisen tarkastuksen tarve, ovat tuntemattomia.

Siksi pyrimme pohtimaan seuraavia tutkimuskysymyksiä:

1) Mitkä ovat simulaatiopohjaisen koulutuksen vaikutukset verrattuna perinteiseen koulutukseen OB/GYN-asukkaiden ryhmässä, jolla ei ole aikaisempaa ultraäänikokemusta, seuraaviin tuloksiin:

1. Potilaiden epämukavuustasot ja turvallisuuskäsitys välittömästi gynekologian yksikössä tehdyn transvaginaalisen ultraäänitutkimuksen jälkeen.
2. Kliinisen ohjaajan on tarkastettava potilaat uudelleen alustavan tutkimuksen jälkeen.
3. Tarvittavien ambulatoristen kontrollien määrä diagnostisen epävarmuuden vuoksi.

menetelmät

Tutkimusjärjestelyt Satunnaistetussa tarkkailijasokkotutkimuksessa simulaatiopohjaisen ultraääniharjoittelun vaikutuksia perinteiseen harjoitteluun tarkastellaan 1.4.2013-31.1.2014 välisenä aikana. Tutkimuksen suunnittelun vuokaavio on esitetty kuvassa 3. Eettinen hyväksyntä saadaan pääkaupunkiseudun eettiseltä toimikunnalta. Tutkimus toteutetaan Helsingin julistuksen ja CONSORT-lausunnon (www.consort-statement.org) mukaisesti.

Osallistujat Kaikkiin Itä-Tanskan (Seelanti) OB/GYN-osastoihin otetaan yhteyttä sähköpostitse ja heidät kutsutaan osallistumaan tutkimukseen (N=7). Osallistumiskriteerit edellyttävät, että osallistujat 1) ovat lääketieteen tutkinnon suorittaneita ja 2) antavat kirjallisen tietoisen suostumuksen. Poissulkemiskriteerit ovat 1) mikä tahansa virallinen ultraäänikoulutus tai 2) aikaisempi itsenäinen ultraäänen käyttö. Arvioitu tukikelpoisten asukkaiden määrä kustakin seitsemästä osastosta on kahdeksan tutkimuksen 12 kuukauden aikana, mikä antaa yhteensä 56 potentiaalista osallistujaa, jos osallistumisaste on 100 %. Kaikilta osallistujilta tutkitaan ikä, kliinisen jatko-opintojen vuodet, sukupuoli, kätisyys ja kokemus videopelaamisesta.

Satunnaistaminen Kliinisten kokeiden yksikkö, Rigshospitalet, suorittaa itsenäisesti osallistujien yksinkertaisen satunnaistamisen tietokoneella joko interventioryhmään (simulaatiokoulutus) tai kontrolliryhmään (vain kliininen koulutus). Osallistujien jakaminen on piilotettu ensisijaiselle tutkijalle, kunnes kaikki tiedot on ladattu tietokantaan tilastollista käsittelyä varten.

Intervention simulointiohjelma. Interventioryhmän osallistujat saavat simulaatiokoulutusta kahdentyyppisillä ultraäänisimulaattoreilla (ks. kuva 4 simulointiohjelman vuokaavio). Lyhyt teoreettinen johdatus lantion ultraäänitutkimukseen esitetään ennen simulaatiokoulutuksen alkamista. Kaikille osallistujille tarjotaan ennen simulaatiokoulutusta teoreettista luettavaa varhaisraskauden komplikaatioista. Lopullinen teoreettinen koe arvioida tietoa laitteista, ultraääniturvallisuudesta, anatomisista maamerkeistä ja peruspatologiasta.

Simulaatiokoulutuksen sisältö. Alkuharjoittelussa käytetään low-fidelity-simulaattoria (BluePhantom), jonka avulla osallistujat voivat esitellä anturin ja tutustua ultraäänilaitteisiin. Osallistujat harjoittelevat 30 minuuttia tällä simulaattorilla ennen kuin siirtyvät korkealaatuiseen virtuaalitodellisuuteen (VR) simulaattoriin (Scantrainer, Medaphor). VR-simulaattori tarjoaa kuvia todellisista potilaista ja haptista palautetta ultraäänianturista. Gynekologiset perus- ja edistyneet gynekologiset moduulit valitaan koulutustarkoituksiin. Moduulien valinta perustuu aikaisempaan pilottitutkimukseen, jossa 10 OB/GYN-hoitajaa arvioi kunkin moduulin hyödyllisyyden VR-simulaattorilla. Vain moduulit, joiden hyödyllisyys on arvioitu neljäksi tai viideksi viidestä, sisällytetään koulutusohjelmaan. Kun kaikki moduulit käyvät läpi VR-simulaattorilla, osallistujat saavat 30 minuutin koulutusta low-fidelity-simulaattorilla (BluePhantom), jotta osallistujat voivat käydä läpi juuri harjoitellut toiminnot oikeilla ultraäänilaitteilla.

Ohjaajan palaute simulaatioiden aikana. Osallistujat saavat 30 minuutin esittelyn VR-simulaattoriin ja he saavat vielä kaksi kertaa 10 minuuttia ohjaajapalautetta valitsemaansa ajankohtaan (Østergaard ym. 2012).

Kontrolliryhmään satunnaistetut osallistujat saavat perinteisen kliinisen esittelyn paikallisesti osastoilla. Tämä voi sisältää havainnointia ja ohjattua harjoittelua, ja kunkin osaston tarjoama erityyppinen kliininen koulutus kerätään osaston koulutuspäällikön kautta ja rekisteröidään.

Seuranta ja tulos Kaikkia osallistujia seurataan kuuden kuukauden ajan. Osallistumiskelpoisia ovat potilaat, joille tehdään lantion ultraäänitutkimus, jotka ymmärtävät ja lukevat tanskaa ja ovat valmiita antamaan tietoisen suostumuksen. Suostuvia potilaita kartoitetaan lantion ultraäänitutkimuksen jälkeen epämukavuuden tasosta ja turvallisuudesta ultraäänitutkimuksen aikana. Molempiin kysymyksiin vastataan 10 pisteen Likert-asteikolla. Tarve valvovan kliinikon suorittamaan uudelleentarkastukseen ja ambulatoriseen tarkastukseen, mukaan lukien syy (esim. diagnostinen epävarmuus, rutiinitarkastus osaston tai kansallisten ohjeiden mukaan jne.) on päivystävän sairaanhoitajan kirjaama.

Näytteen koon laskeminen Merkittävä vähennys vanhempien lääkärin suorittaman toisen uudelleentutkimuksen tarpeessa voisi olla 33 % olettaen kahdeksan skannauksen keskihajonnan. Näin ollen tarvitaan 46 osallistujan kokonaisotos käyttämällä kaksipuolista alfaa 0,05 ja potenssia 0,90.