Simuleringsbaseret ultralydstræning for at forbedre patientkomforten og mindske behovet for genundersøgelse. Et randomiseret forsøg.

Baggrund Ultralyd er blevet mere og mere brugt i mange medicinske specialer i løbet af de sidste årtier, efterhånden som mindre og billigere ultralydsudstyr er blevet tilgængeligt. Selvom ultralydsbilleddannelse traditionelt anses for sikker, er brugen meget operatørafhængig (EFSUMB 2010). Manglen på tilstrækkelige operatørfærdigheder kan føre til diagnostiske fejl, der i sidste ende kompromitterer patientsikkerheden på grund af unødvendige tests eller indgreb (Moore & Copel 2011). En nylig rapport fra British National Health Service (NHS) analyserede moderskabskrav indberettet til NHS i løbet af det sidste årti og identificerede føtale føtale ultralydsundersøgelser som et af de fire store risikoområder i obstetrisk pleje (NHS 2012). Traditionel ultralydstræning er udfordret med lange læringskurver og manglende standardisering af kompetencebaseret træning (Salvesen et al. 2010). I betragtning af den lange indlæringskurve, der kendetegner traditionel klinisk træning (Jang et al. 2010), vil færdigheder med hensyn til uafhængighed og acceptabel diagnostisk nøjagtighed muligvis ikke forekomme i løbet af de første mange måneders træning. Nogle beboere er således muligvis ikke tilstrækkeligt uddannet til at håndtere uafhængige ultralydsundersøgelser, som forventes af dem sikkert. Acceleration af indlæringskurver er derfor essentiel ud fra et patientsikkerhedsperspektiv og for patientens ubehag under intime undersøgelser som transvaginale ultralydsskanninger. Det kan dog også være vigtigt fra et organisatorisk synspunkt, da utilstrækkeligt uddannede beboere måske ikke er lige så effektive til at håndtere patienter som dem, der er trænet indtil færdigheder.

Simuleringsbaseret træning er blevet mere og mere brugt i flere medicinske domæner, fordi det giver et sikkert miljø at praktisere. Virtual Reality (VR)-simulering har tidligere vist sig at forbedre den tekniske ydeevne og forkorte operationstiden ved laparoskopisk kirurgi (Larsen et al. 2009), og denne form for træning kan derfor være nyttig som et supplement til superviseret klinisk ultralydspraksis. I tidligere undersøgelser af effekten af ​​VR-simulering har kontrolgrupper fået tildelt 'traditionel træning', hvilket ofte betyder 'ingen træning'. Det vides derfor ikke, om VR-simulering - inklusive ultralydssimulering - er bedre end optimal klinisk træning med rigtige patienter. Desuden har ingen undersøgelser undersøgt virkningerne af ultralydssimulering på patientrelaterede resultater såsom diagnostisk nøjagtighed, patientens ubehag og deres opfattelse af sikkerhed under ultralydsundersøgelserne. Effekterne på et organisatorisk niveau såsom tidsforbrug pr. ultralydsundersøgelse, behov for reeksamen hos ledende kliniker eller behov for ambulant kontrol på grund af diagnostisk usikkerhed er heller ikke kendt.

Derfor ønsker vi at undersøge følgende forskningsspørgsmål:

1) Hvad er effekterne af simulationsbaseret træning sammenlignet med traditionel træning i en gruppe OB/GYN beboere uden forudgående ultralydserfaring på følgende resultater:

1. Patienternes ubehagsniveau og opfattelse af sikkerhed umiddelbart efter en transvaginal ultralydsundersøgelse på en gynækologisk afdeling.
2. Behov for genundersøgelse af patienterne af en klinisk vejleder efter den indledende undersøgelse.
3. Antal nødvendige ambulante kontroller på grund af diagnostisk usikkerhed.

Metoder

Studieopsætning I et randomiseret observatør-blindet studie undersøges effekterne af simulationsbaseret ultralydstræning sammenlignet med traditionel træning fra 1. april 2013 til 31. januar 2014. Flowchart over undersøgelsesdesign er vist i figur 3. Etisk godkendelse indhentes fra Region Hovedstadens Etiske Komité. Undersøgelsen er udført i overensstemmelse med Helsinki-erklæringen og i overensstemmelse med CONSORT-erklæringen (www.consort-statement.org).

Deltagere Alle OB/GYN afdelinger i det østlige Danmark (Sjælland) kontaktes via e-mail og inviteres til at deltage i undersøgelsen (N=7). Inklusionskriterier kræver, at deltagerne 1) er lægeuddannede og 2) giver skriftligt informeret samtykke. Udelukkelseskriterier er 1) enhver formel ultralydstræning eller 2) tidligere selvstændig brug af ultralyd. Det anslåede antal berettigede beboere fra hver af de syv afdelinger er otte i løbet af undersøgelsens 12 måneder, hvilket giver i alt 56 potentielle deltagere, forudsat en deltagelsesprocent på 100 %. Alle deltagere bliver undersøgt med hensyn til alder, år med postgraduate klinisk praksis, køn, behændighed og erfaring med videospil.

Randomisering Enheden for Kliniske Forsøg, Rigshospitalet, udfører selvstændigt simpel randomisering af deltagere via computer til enten interventionsgruppe (simuleringstræning) eller kontrolgruppe (kun klinisk træning). Tildelingen af ​​deltagere er skjult for den primære investigator, indtil alle data er indlæst i en database til statistisk behandling.

Interventionssimuleringsprogram. Deltagerne i interventionsgruppen modtager simulationstræning ved hjælp af to typer ultralydssimulatorer (se figur 4 for flowchart af simuleringsprogrammet). En kort teoretisk introduktion til bækken-ultralyd præsenteres, før simulationstræning påbegyndes. Teoretisk læsestof vedrørende tidlige graviditetskomplikationer udleveres til alle deltagere forud for simulationstræning. Der gives en afsluttende teoretisk prøve for at vurdere viden om udstyr, ultralydssikkerhed, anatomiske pejlemærker og grundlæggende patologi.

Indhold af simulationstræning. En low-fidelity simulator (BluePhantom), som giver deltagerne mulighed for at introducere sonden og gøre sig bekendt med ultralydsudstyret, bruges til den indledende træning. Deltagerne træner i 30 minutter på denne simulator, før de går videre til en high-fidelity Virtual-Reality (VR) simulator (Scantrainer, Medaphor). VR-simulatoren giver billeder opnået fra rigtige patienter og haptisk feedback fra ultralydssonden. De grundlæggende gynækologiske og avancerede gynækologiske moduler er udvalgt til træningsformål. Udvælgelsen af ​​moduler er baseret på en tidligere pilotundersøgelse, hvor 10 OB/GYN-beboere vurderede anvendeligheden af ​​hvert af modulerne på VR-simulatoren. Kun moduler, der er vurderet til fire eller fem ud af fem i brugbarhed, indgår i uddannelsesprogrammet. Når alle moduler er bestået på VR-simulatoren, får deltagerne 30 minutters træning på low-fidelity-simulatoren (BluePhantom) for at give deltagerne mulighed for at gennemgå funktionerne, de netop har trænet, ved hjælp af ægte ultralydsudstyr.

Instruktør-feedback under simuleringer. Deltagerne får 30 minutters introduktion til VR-simulatoren og får yderligere to gange 10 minutters instruktør-feedback på et tidspunkt efter eget valg (Østergaard et al. 2012).

Kontrol Deltagere randomiseret til kontrolgruppen får traditionel klinisk introduktion lokalt på afdelingerne. Dette kan omfatte observation og superviseret praksis, og de forskellige typer af klinisk uddannelse, som hver afdeling tilbyder, samles gennem afdelingens uddannelsesleder og registreres.

Opfølgning og resultat Alle deltagere vil blive fulgt i seks måneder. Patienter, der er berettigede til at deltage, er dem, der skal have foretaget en bækken-ultralydsundersøgelse, kan forstå og læse dansk og villige til at give informeret samtykke. Samtykke patienter undersøges efter bækkenets ultralydsundersøgelse vedrørende ubehagsniveauer og opfattelse af sikkerhed under ultralydsundersøgelsen. Begge spørgsmål besvares ved hjælp af 10-punkts Likert-skalaer. Behovet for fornyet undersøgelse af en superviserende kliniker og behov for ambulant kontrol, herunder årsag (f.eks. diagnostisk usikkerhed, rutinekontrol efter afdelings- eller nationale retningslinjer mv.) registreres af vagtsygeplejersken.

Beregning af prøvestørrelse En meningsfuld reduktion i behovet for en anden genundersøgelse foretaget af en senior kliniker kunne være 33 % under forudsætning af en standardafvigelse på otte scanninger. Der kræves således en samlet stikprøvestørrelse på 46 deltagere ved at bruge en tosidet alfa på 0,05 og en potens på 0,90.