Entrenamiento de ultrasonido basado en simulación para mejorar la comodidad del paciente y disminuir la necesidad de un nuevo examen. Un ensayo aleatorio.

Antecedentes La ultrasonografía se ha utilizado cada vez más en muchas especialidades médicas durante las últimas décadas a medida que se dispone de equipos de ultrasonido más pequeños y menos costosos. Aunque tradicionalmente las imágenes por ultrasonido se consideran seguras, su uso depende en gran medida del operador (EFSUMB 2010). La falta de habilidades suficientes del operador puede conducir a errores de diagnóstico que eventualmente comprometan la seguridad del paciente debido a pruebas o intervenciones innecesarias (Moore & Copel 2011). Un informe reciente del Servicio Nacional de Salud (NHS) británico analizó los reclamos de maternidad informados al NHS durante la última década e identificó las investigaciones de ultrasonido fetal prenatal como una de las cuatro áreas de riesgo principales en la atención obstétrica (NHS 2012). La formación tradicional en ecografía se enfrenta al desafío de las largas curvas de aprendizaje y la falta de estandarización de la formación basada en competencias (Salvesen et al. 2010). Dada la larga curva de aprendizaje que caracteriza la formación clínica tradicional (Jang et al. 2010), es posible que no se alcance la competencia en términos de independencia y precisión diagnóstica aceptable durante los primeros meses de formación. Por lo tanto, es posible que algunos residentes no estén lo suficientemente capacitados para manejar los exámenes de ultrasonido independientes que se esperan de ellos de manera segura. Por lo tanto, acelerar las curvas de aprendizaje es esencial desde la perspectiva de la seguridad del paciente y para la incomodidad del paciente durante los exámenes íntimos, como las ecografías transvaginales. Sin embargo, también puede ser importante desde el punto de vista de la organización, ya que los residentes insuficientemente capacitados pueden no ser tan efectivos en el manejo de pacientes como aquellos que están capacitados hasta la competencia.

El entrenamiento basado en simulación se usa cada vez más en varios dominios médicos porque proporciona un entorno seguro para practicar. Se ha demostrado previamente que la simulación de realidad virtual (VR) mejora el rendimiento técnico y acorta el tiempo de operación en cirugía laparoscópica (Larsen et al. 2009) y, por lo tanto, este tipo de capacitación puede ser útil como complemento de la práctica de ultrasonido clínico supervisado. En estudios previos del efecto de la simulación de realidad virtual, a los grupos de control se les asignó 'entrenamiento tradicional', lo que a menudo significa 'sin entrenamiento'. En consecuencia, no se sabe si la simulación de realidad virtual, incluida la simulación de ultrasonido, es superior al entrenamiento clínico óptimo con pacientes reales. Además, ningún estudio ha explorado los efectos de la simulación de ultrasonido en los resultados relacionados con el paciente, como la precisión del diagnóstico, la incomodidad del paciente y su percepción de seguridad durante los exámenes de ultrasonido. También se desconocen los efectos a nivel organizativo como el uso de tiempo por examen ecográfico, la necesidad de reexamen por un médico senior o la necesidad de control ambulatorio por incertidumbre diagnóstica.

Por lo tanto, nuestro objetivo es explorar las siguientes preguntas de investigación:

1) ¿Cuáles son los efectos del entrenamiento basado en simulación en comparación con el entrenamiento tradicional en un grupo de residentes de obstetricia y ginecología sin experiencia previa en ultrasonido, en los siguientes resultados:

1. Niveles de malestar y percepción de seguridad de las pacientes inmediatamente después de una ecografía transvaginal en una unidad de cuidados ginecológicos.
2. Necesidad de volver a examinar a los pacientes por un supervisor clínico después del examen inicial.
3. Número de controles ambulatorios necesarios por incertidumbre diagnóstica.

Métodos

Configuración del estudio En un estudio aleatorio ciego para el observador, se examinaron los efectos del entrenamiento con ultrasonido basado en simulación en comparación con el entrenamiento tradicional desde el 1 de abril de 2013 hasta el 31 de enero de 2014. El diagrama de flujo del diseño del estudio se muestra en la Figura 3. La aprobación ética se obtiene del Comité Regional de Ética de la Región Capital. El estudio se lleva a cabo de acuerdo con la Declaración de Helsinki y de acuerdo con la declaración CONSORT (www.consort-statement.org).

Participantes Todos los departamentos de obstetricia y ginecología del este de Dinamarca (Zelanda) son contactados por correo electrónico e invitados a participar en el estudio (N=7). Los criterios de inclusión requieren que los participantes 1) sean graduados en medicina y 2) proporcionen un consentimiento informado por escrito. Los criterios de exclusión son 1) cualquier capacitación formal en ultrasonido o 2) uso independiente previo de ultrasonido. El número estimado de residentes elegibles de cada uno de los siete departamentos es ocho durante los 12 meses del estudio, dando un total de 56 participantes potenciales, siempre que la tasa de participación sea del 100%. Todos los participantes son encuestados con respecto a la edad, los años de práctica clínica de posgrado, el sexo, la habilidad manual y la experiencia con videojuegos.

Aleatorización La Unidad de Ensayos Clínicos, Rigshospitalet, realiza de forma independiente la aleatorización simple de los participantes por computadora al grupo de intervención (entrenamiento de simulación) o al grupo de control (solo entrenamiento clínico). La asignación de los participantes se oculta al investigador principal hasta que todos los datos se carguen en una base de datos para el procesamiento estadístico.

Programa de Simulación de Intervención. Los participantes en el grupo de intervención reciben entrenamiento de simulación utilizando dos tipos de simuladores de ultrasonido (consulte la Figura 4 para ver el diagrama de flujo del programa de simulación). Se presenta una breve introducción teórica a la ecografía pélvica antes de que comience el entrenamiento de simulación. Se proporciona material de lectura teórico sobre las complicaciones tempranas del embarazo a todos los participantes antes del entrenamiento de simulación. Se proporciona una prueba teórica final para evaluar los conocimientos sobre el equipo, la seguridad de los ultrasonidos, los puntos de referencia anatómicos y la patología básica.

Contenido del entrenamiento de simulación. Para la formación inicial se utiliza un simulador de baja fidelidad (BluePhantom), que permite a los participantes introducir la sonda y familiarizarse con el equipo de ultrasonido. Los participantes entrenan durante 30 minutos en este simulador antes de pasar a un simulador de realidad virtual (VR) de alta fidelidad (Scantrainer, Medaphor). El simulador de realidad virtual proporciona imágenes obtenidas de pacientes reales y retroalimentación háptica de la sonda de ultrasonido. Los módulos ginecológicos básicos y ginecológicos avanzados se seleccionan con fines de capacitación. La selección de módulos se basa en un estudio piloto anterior, en el que 10 residentes de obstetricia y ginecología calificaron la utilidad de cada uno de los módulos en el simulador de realidad virtual. Solo se incluyen en el programa de capacitación los módulos que tienen una calificación de cuatro o cinco de cinco en utilidad. Cuando se pasan todos los módulos en el simulador de realidad virtual, los participantes reciben 30 minutos de entrenamiento en el simulador de baja fidelidad (BluePhantom) para permitirles a los participantes revisar las funciones que acaban de entrenar, utilizando un equipo de ultrasonido real.

Comentarios del instructor durante las simulaciones. Los participantes reciben 30 minutos de introducción al simulador de realidad virtual y se les permite otros dos veces 10 minutos de retroalimentación del instructor en el momento de su elección (Østergaard et al. 2012).

Los participantes de control asignados aleatoriamente al grupo de control reciben una introducción clínica tradicional localmente en los departamentos. Esto puede incluir la observación y la práctica supervisada y los diferentes tipos de capacitación clínica proporcionada por cada departamento se recopilan a través del jefe de educación del departamento y se registran.

Seguimiento y resultado Todos los participantes serán seguidos durante seis meses. Los pacientes elegibles para participar son aquellos a quienes se les realiza un examen de ultrasonido pélvico, pueden entender y leer danés y están dispuestos a dar su consentimiento informado. Los pacientes que dan su consentimiento son encuestados después del examen de ultrasonido pélvico con respecto a los niveles de incomodidad y la percepción de seguridad durante el examen de ultrasonido. Ambas preguntas se responden utilizando escalas tipo Likert de 10 puntos. La necesidad de un nuevo examen por parte de un médico supervisor y la necesidad de un control ambulatorio que incluya el motivo (p. incertidumbre diagnóstica, control de rutina de acuerdo con las directrices del departamento o nacionales, etc.) es registrado por la enfermera de guardia.

Cálculo del tamaño de la muestra Una reducción significativa en la necesidad de un segundo examen por parte de un médico experimentado podría ser del 33 %, suponiendo una desviación estándar de ocho exploraciones. Por lo tanto, se necesita un tamaño de muestra total de 46 participantes utilizando un alfa bilateral de 0,05 y una potencia de 0,90.