Treinamento de ultrassom baseado em simulação para melhorar o conforto do paciente e diminuir a necessidade de reexame. Um estudo randomizado.

Antecedentes A ultrassonografia tornou-se cada vez mais utilizada em muitas especialidades médicas nas últimas décadas, à medida que equipamentos de ultrassom menores e mais baratos se tornaram disponíveis. Embora a ultrassonografia seja tradicionalmente considerada segura, seu uso é altamente dependente do operador (EFSUMB 2010). A falta de habilidades suficientes do operador pode levar a erros de diagnóstico que eventualmente comprometem a segurança do paciente devido a testes ou intervenções desnecessárias (Moore & Copel 2011). Um relatório recente do Serviço Nacional de Saúde Britânico (NHS) analisou reclamações de maternidade relatadas ao NHS na última década e identificou investigações de ultrassom fetal pré-natal como uma das quatro principais áreas de risco em cuidados obstétricos (NHS 2012). O treinamento tradicional em ultrassom é desafiado por longas curvas de aprendizado e falta de padronização do treinamento baseado em competência (Salvesen et al. 2010). Dada a longa curva de aprendizado que caracteriza o treinamento clínico tradicional (Jang et al. 2010), a proficiência em termos de independência e precisão diagnóstica aceitável pode não ocorrer durante os primeiros meses de treinamento. Assim, alguns residentes podem não estar suficientemente treinados para realizar exames de ultrassom independentes esperados deles com segurança. Acelerar as curvas de aprendizado é, portanto, essencial do ponto de vista da segurança do paciente e do desconforto do paciente durante exames íntimos, como exames de ultrassom transvaginal. No entanto, também pode ser importante do ponto de vista organizacional, pois residentes com treinamento insuficiente podem não ser tão eficazes no manejo de pacientes quanto aqueles treinados até a proficiência.

O treinamento baseado em simulação tornou-se cada vez mais usado em vários domínios médicos porque fornece um ambiente seguro para a prática. A simulação de Realidade Virtual (VR) já demonstrou melhorar o desempenho técnico e reduzir o tempo de operação em cirurgia laparoscópica (Larsen et al. 2009) e esse tipo de treinamento pode, portanto, ser útil como um complemento à prática de ultrassom clínico supervisionado. Em estudos anteriores sobre o efeito da simulação de RV, os grupos de controle receberam 'treinamento tradicional', o que geralmente significa 'sem treinamento'. Consequentemente, não se sabe se a simulação de RV - incluindo simulação de ultrassom - é superior ao treinamento clínico ideal usando pacientes reais. Além disso, nenhum estudo explorou os efeitos da simulação de ultrassom nos resultados relacionados ao paciente, como precisão do diagnóstico, desconforto do paciente e sua percepção de segurança durante os exames de ultrassom. Os efeitos em nível organizacional, como o uso do tempo por exame de ultrassom, a necessidade de reexame por um clínico sênior ou a necessidade de controle ambulatorial devido à incerteza diagnóstica, também são desconhecidos.

Assim, pretendemos explorar as seguintes questões de investigação:

1) Quais são os efeitos do treinamento baseado em simulação em comparação com o treinamento tradicional em um grupo de residentes de OB/GYN sem experiência prévia em ultrassom, nos seguintes resultados:

1. Níveis de desconforto e percepção de segurança de pacientes imediatamente após exame de ultrassonografia transvaginal em unidade de atendimento ginecológico.
2. Necessidade de reexame dos pacientes por um supervisor clínico após o exame inicial.
3. Número de controles ambulatoriais necessários devido à incerteza diagnóstica.

Métodos

Configuração do estudo Em um estudo randomizado com observação cega, os efeitos do treinamento de ultrassom baseado em simulação em comparação com o treinamento tradicional são examinados de 1º de abril de 2013 a 31 de janeiro de 2014. O fluxograma do desenho do estudo é mostrado na Figura 3. A aprovação ética é obtida do Comitê de Ética Regional da Região da Capital. O estudo é conduzido de acordo com a Declaração de Helsinque e de acordo com a declaração CONSORT (www.consort-statement.org).

Participantes Todos os departamentos de OB/GYN no leste da Dinamarca (Zelândia) são contatados por e-mail e convidados a participar do estudo (N=7). Os critérios de inclusão exigem que os participantes 1) sejam graduados em medicina e 2) forneçam consentimento informado por escrito. Os critérios de exclusão são 1) qualquer treinamento formal em ultrassom ou 2) uso independente anterior de ultrassom. O número estimado de residentes elegíveis de cada um dos sete departamentos é de oito durante os 12 meses do estudo, totalizando 56 participantes potenciais, desde que a taxa de participação seja de 100%. Todos os participantes são pesquisados ​​em relação à idade, anos de prática clínica pós-graduação, sexo, lateralidade e experiência com videogames.

Randomização A Unidade de Ensaios Clínicos, Rigshospitalet, realiza independentemente a randomização simples de participantes por computador para grupo de intervenção (treinamento de simulação) ou grupo de controle (somente treinamento clínico). A alocação dos participantes é ocultada ao investigador principal até que todos os dados sejam carregados em um banco de dados para processamento estatístico.

Programa de simulação de intervenção. Os participantes do grupo de intervenção recebem treinamento de simulação usando dois tipos de simuladores de ultrassom (consulte a Figura 4 para obter o fluxograma do programa de simulação). Uma breve introdução teórica ao ultrassom pélvico é apresentada antes do início do treinamento de simulação. Material de leitura teórica sobre complicações no início da gravidez é fornecido a todos os participantes antes do treinamento de simulação. Um teste teórico final é fornecido para avaliar o conhecimento sobre o equipamento, segurança do ultrassom, marcos anatômicos e patologia básica.

Conteúdo do treinamento de simulação. Um simulador de baixa fidelidade (BluePhantom), que permite aos participantes introduzir a sonda e se familiarizar com o equipamento de ultrassom, é utilizado para o treinamento inicial. Os participantes treinam por 30 minutos neste simulador antes de passar para um simulador de realidade virtual (VR) de alta fidelidade (Scantrainer, Medaphor). O simulador VR fornece imagens obtidas de pacientes reais e feedback tátil da sonda de ultrassom. Os módulos ginecológicos básicos e ginecológicos avançados são selecionados para fins de treinamento. A seleção dos módulos é baseada em um estudo piloto anterior, no qual 10 residentes de OB/GYN classificaram a utilidade de cada um dos módulos no simulador de RV. Apenas os módulos classificados como quatro ou cinco em cinco em utilidade são incluídos no programa de treinamento. Quando todos os módulos são passados ​​no simulador de RV, os participantes recebem 30 minutos de treinamento no simulador de baixa fidelidade (BluePhantom) para permitir que os participantes revisem as funções que acabaram de treinar, usando equipamentos de ultrassom reais.

Feedback do instrutor durante as simulações. Os participantes recebem 30 minutos de introdução ao simulador de RV e são permitidos mais duas vezes 10 minutos de feedback do instrutor em um momento de sua escolha (Østergaard et al. 2012).

Os participantes de controle randomizados para o grupo de controle recebem introdução clínica tradicional localmente nos departamentos. Isso pode incluir observação e prática supervisionada e os diferentes tipos de treinamento clínico fornecidos por cada departamento são coletados por meio do chefe de educação do departamento e registrados.

Acompanhamento e resultado Todos os participantes serão acompanhados por seis meses. Os pacientes elegíveis para participação são aqueles que estão realizando um exame de ultrassom pélvico, são capazes de entender e ler dinamarquês e desejam fornecer consentimento informado. Os pacientes que consentem são pesquisados ​​após o exame de ultrassom pélvico em relação aos níveis de desconforto e percepção de segurança durante o exame de ultrassom. Ambas as perguntas são respondidas usando escalas Likert de 10 pontos. A necessidade de reexame por um clínico supervisor e a necessidade de controle ambulatorial, incluindo o motivo (por exemplo, incerteza diagnóstica, controle de rotina de acordo com o departamento ou diretrizes nacionais, etc.) é registrado pela enfermeira de plantão.

Cálculo do tamanho da amostra Uma redução significativa na necessidade de um segundo reexame por um clínico sênior pode ser de 33%, assumindo um desvio padrão de oito varreduras. Assim, é necessário um tamanho amostral total de 46 participantes usando um alfa bilateral de 0,05 e um poder de 0,90.