Protokolisoitu diureettistrategia sydämen vajaatoiminnassa (ProDiuS)

Sydämen vajaatoiminta (HF) aiheuttaa Yhdysvalloissa vuosittain yli miljoonan sairaalahoidon, ja se on johtava vammaisuuden ja terveydenhuollon kustannusten aiheuttaja. Kardiorenaalinen oireyhtymä ja munuaisten toiminnan heikkeneminen ovat riippumattomia riskitekijöitä sairastuvuuden ja kuolleisuuden HF:ssä. Tehokas nesteenpoisto, joka ilmenee ruumiinpainon laskuna, on yksi tärkeimmistä kardiorenaalisen oireyhtymän hoidon tavoitteista. Nykyiset lääketieteelliset hoitovaihtoehdot, mukaan lukien natriumin ja nesteen rajoittaminen, diureetit, reniini-angiotensiini-aldosteronijärjestelmän salpaus, inotroopit ja nesiritidi, eivät ole optimaalisia potilailla, joilla on pitkälle edennyt kardiorenaalinen oireyhtymä. Kun lääketieteelliset hoidot epäonnistuvat, ultrasuodatusta (UF) voidaan käyttää nesteen mekaaniseen poistoon dialyysi- tai UF-koneiden avulla. UF voi poistaa tehokkaasti nestettä HF-potilailla, mutta sen tarkka rooli kardioreaalisen oireyhtymän hoidossa on vielä epäselvä. Monikeskustutkimus, satunnaistettu kontrolloitu tutkimus (CARRESS-HF) ehdotti, että UF ei ollut parempi kuin vaiheittainen farmakologinen diureettihoito, sillä molemmilla tavoilla painonpudotus oli samanlainen ja haittatapahtumien määrä oli suurempi UF-ryhmässä. Siksi tarvitaan protokollaa sisältävä diureettistrategia, joka on parempi kuin nykyinen kliininen hoito kardiorenaalisen oireyhtymän hoidossa.

Nykyiset HF-suositukset eivät sisällä mitään standardiprotokollaa diureettien annosteluun. Tavanomaisen kliinisen hoidon vaihtelut voivat selittää näillä potilailla yleisen pitkän sairaalahoidon ja munuaisten toiminnan heikkenemisen. Yhdessä retrospektiivisessä havainnointitutkimuksessa verrattiin diureettien annostelukäytäntöä tavanomaiseen diureettihoitoon potilailla, joilla oli akuutti dekompensoitunut HF. Protokollan diureettien käyttöön liittyi suurempi painonpudotus ja merkittävästi pienempi 30 päivän takaisinottoriski. Kuitenkin sen retrospektiivisen suunnittelun vuoksi näiden kahden ryhmän perusominaisuudet erosivat monissa asiaankuuluvissa kovariaateissa, ja sen yleistettävyys on rajallinen.

Ehdotetulla tutkimuksella pyritään selvittämään, johtaako protokolliin perustuva diureettihoitostrategia, toisin kuin tavanomaiseen kliiniseen hoitoon, parantaa kliinistä tukkoisuutta, kliinisiä tuloksia ja terveyteen liittyvää elämänlaatua (HRQOL) säilyttäen samalla munuaisten toiminnan sairaalapotilailla, joilla on kardiorenaalista oireyhtymää. . Se on prospektiivinen satunnaistettu yksisokkotutkimus, jossa on sama jako (1:1) ja satunnaistettu satunnaistettu 150 osallistujaa, jotka on viety sairaalaan Pittsburghin yliopiston lääketieteelliseen keskukseen (UPMC) sydän- ja munuaisoireyhtymän vuoksi ja jotka on värvätty kolmen vuoden aikana (noin 50 osallistujaa/vuosi). Osallistujat, joilla on kardiorenaalinen oireyhtymä, satunnaistetaan Protocolized Diuretic Strategy -strategiaan (perustuu CARRESS-HF-tutkimuksessa käytettyyn porrastettuun farmakologiseen algoritmiin) vs. Tavallinen hoito. Osallistujia seurataan päivittäin sairaalassa hoidon aikana sekä 1 kuukauden ja 3 kuukauden seurantakäynneillä HF-poliklinikalla.

Ensisijainen tutkimuskysymys:

1. Aiheuttaako protokollisoitu diureettihoito tavanomaisesta kliinisestä hoidosta poiketen sairaalapotilailla, joilla on sydän- ja munuaisoireyhtymä, parempi kliininen tukkoisuus, joka perustuu ruumiinpainon muutokseen 4. päivänä tai sairaalasta poistumiseen (kumpi tulee ensin)? Ensisijainen hypoteesi. Sairaalapotilailla, joilla on sydän- ja munuaisoireyhtymä, protokolloitu diureettihoito johtaa enemmän ruumiinpainon laskuun ja parempaan kliiniseen tukkoisuuden poistamiseen verrattuna tavanomaiseen hoitoon.

Toissijaiset tutkimuskysymykset:

1. Paranevatko kliiniset tulokset, mukaan lukien sairaalahoidon pituus, uudelleensairaalahoitojen määrä HF:n vuoksi ja kuolleisuus protokollan mukaisen diureettihoidon jälkeen verrattuna tavanomaiseen 3 kuukauden hoitoon? Hypoteesi 1. Protokolisoitu diureettihoito liittyy lyhentyneeseen sairaalahoidon kestoon, alentuneeseen uudelleensairaalahoitoon ja alentuneeseen kuolleisuuteen verrattuna tavanomaiseen hoitoon.
2. Paranevatko muut volyymin tilan mittarit protokolloidun diureettihoidon jälkeen verrattuna tavalliseen hoitoon sairaalahoidon aikana ja yli 3 kuukauden ajan? Hypoteesi 2. Protokolisoitu diureettihoito yhdistetään tavalliseen hoitoon verrattuna parempaan dekongestioon, joka perustuu sisäisen kaulalaskimon lisääntyneeseen laskimomyöntyvyyteen (Doppler-ultraäänen kautta), negatiiviseen nestetasapainoon ja kliiniseen dekongestioon.
3. Paranevatko HRQOL-tulokset protokolloidun diureettihoidon jälkeen verrattuna tavanomaiseen 3 kuukauden hoitoon? Hypoteesi 3. Fyysisen hyvinvoinnin, henkisen hyvinvoinnin ja unen laadun HRQOL-indeksit paranevat protokolloidun diureettihoidon jälkeen normaaliin hoitoon verrattuna.
4. Eroavatko munuaisten tulokset (turvallisuuspäätetapahtumat), mukaan lukien munuaisten toiminnan muutokset ja UF- tai munuaiskorvaushoidon tarve, protokollan mukaisen diureettihoidon ja tavanomaisen sairaalahoidon ja yli 3 kuukauden hoidon välillä? Hypoteesi 4. Protokolisoitu diureettihoito on parempi kuin tavallinen hoito munuaisten toiminnan heikkenemisen ja UF- tai munuaiskorvaushoidon tarpeen suhteen.

Alaryhmän tutkimuskysymykset:

1. Eroavatko tulokset protokolloidun diureettisen strategian ja tavanomaisen hoidon välillä sydämen vajaatoiminnan tyypin mukaan (esim. systolinen toimintahäiriö (EF < 40 %) vs. diastolinen toimintahäiriö (EF ≥ 40 %); iskeeminen vs. muu; ei lievä vs. kohtalainen-vaikea mitraalinen regurgitaatio (MR) tai kolmikulmainen regurgitaatio (TR))? Hypoteesi 1. Hoito- ja kontrolliryhmien välillä ei havaita eroa sydämen vajaatoiminnan tyypin perusteella.

Tämä tutkimus on äärimmäisen kiinnostava kardiologeille ja nefrologeille, joilla on vaikeuksia löytää optimaalinen diureetti ja lääketieteellinen hoitostrategia poistaakseen tehokkaasti ylimääräisen nesteen, mutta säilyttääkseen munuaisten toiminnan. Se on erittäin tärkeä monille lääkäreille ja koko yhteisölle, koska HF ja kardioreaalinen oireyhtymä ovat suurin syy sairaalahoitoon ja terveydenhuoltokustannuksiin. Jos löydetään protokolloitu diureettistrategia, joka poistaa nestettä optimaalisesti tehokkaalla ja turvallisella tavalla, se voitaisiin mahdollisesti levittää paikallisille lääkäreille ja/tai sisällyttää yleiseen järjestykseen tai HF-hoidon ohjeisiin hoidon laadun parantamiseksi ja terveydenhuollon kustannusten vähentämiseksi. tämä väestö, jolla on korkea sairastuvuus ja kuolleisuus.