Protokolizovaná diuretická strategie u kardiorenálního selhání (ProDiuS)

Srdeční selhání (HF) odpovídá za více než 1 milion hospitalizací ročně ve Spojených státech a je hlavní příčinou invalidity a nákladů na zdravotní péči. Kardiorenální syndrom a zhoršující se renální funkce jsou nezávislými rizikovými faktory morbidity a mortality u srdečního selhání. Efektivní odstranění tekutin, projevující se poklesem tělesné hmotnosti, je jedním z nejdůležitějších cílů léčby kardiorenálního syndromu. Současné léčebné možnosti, včetně omezení sodíku a tekutin, diuretik, blokády systému renin-angiotenzin-aldosteron, inotropů a nesiritidu, nejsou u pacientů s pokročilým kardiorenálním syndromem optimální. Když lékařské terapie selžou, lze k mechanickému odstranění tekutiny použít ultrafiltraci (UF) pomocí dialyzačních nebo UF přístrojů. UF může účinně odstranit tekutinu u pacientů se srdečním selháním, ale jeho přesná role v terapii kardiorenálního syndromu je stále nejasná. Multicentrická randomizovaná kontrolovaná studie (CARRESS-HF) naznačila, že UF není lepší než stupňovitý farmakologický diuretický režim, s podobným úbytkem hmotnosti u obou přístupů a vyšším výskytem nežádoucích účinků ve skupině s UF. Proto je potřeba protokolovaná diuretická strategie, která je lepší než současná klinická péče v léčbě kardiorenálního syndromu.

Současná doporučení pro HF neposkytují žádný standardní protokol pro dávkování diuretik. Rozdíly v obvyklé klinické péči mohou vysvětlit dlouhé pobyty v nemocnici a zhoršující se renální funkce běžné u těchto pacientů. Jedna retrospektivní observační studie porovnávala protokol dávkování diuretik s obvyklou diuretickou terapií u pacientů přijatých s akutním dekompenzovaným srdečním selháním. Protokolní užívání diuretik bylo spojeno s větším úbytkem hmotnosti a významně nižším rizikem 30denního opětovného přijetí. Vzhledem k retrospektivnímu designu se však základní charakteristiky těchto dvou skupin lišily v mnoha příslušných kovariátech a jejich zobecnitelnost je omezená.

Cílem navrhované studie je zjistit, zda protokolovaná strategie léčby diuretiky, na rozdíl od obvyklé klinické péče, vede ke zlepšení klinické dekongesce, klinických výsledků a kvality života související se zdravím (HRQOL) při zachování renálních funkcí u hospitalizovaných pacientů s kardiorenálním syndromem . Jedná se o prospektivní randomizovanou jednoduše zaslepenou studii se stejnou alokací (1:1) a náhodnou blokovou randomizací 150 účastníků hospitalizovaných na University of Pittsburgh Medical Center (UPMC) pro kardiorenální syndrom přijatých po dobu 3 let (přibližně 50 účastníků/rok). Účastníci s kardiorenálním syndromem budou randomizováni k protokolované diuretické strategii (založené na stupňovitém farmakologickém algoritmu použitém ve studii CARRESS-HF) vs. Obvyklá péče. Účastníci budou sledováni denně v nemocnici během léčebného období a také při 1měsíčních a 3měsíčních kontrolních návštěvách v ambulanci SZ.

Primární výzkumná otázka:

1. U hospitalizovaných pacientů s kardiorenálním syndromem vede protokolizovaná diuretická léčebná strategie, na rozdíl od obvyklé klinické péče, ke zlepšení klinické dekongesce na základě změny tělesné hmotnosti 4. den nebo propuštění z nemocnice (podle toho, co nastane dříve)? Primární hypotéza. U hospitalizovaných pacientů s kardiorenálním syndromem povede protokolovaná diuretická léčba k většímu snížení tělesné hmotnosti a zlepšení klinické dekongesce ve srovnání s běžnou péčí.

Sekundární výzkumné otázky:

1. Zlepšují se klinické výsledky, včetně délky hospitalizace, počtu rehospitalizací pro srdeční selhání a mortality, po protokolované diuretické léčbě ve srovnání s běžnou péčí po dobu 3 měsíců? Hypotéza 1. Protokolizovaná diuretická léčba bude spojena se zkrácením doby hospitalizace, snížením počtu rehospitalizací a snížením mortality ve srovnání s obvyklou péčí.
2. Zlepšují se jiná měření objemového stavu po protokolované diuretické léčbě ve srovnání s obvyklou péčí během hospitalizace a déle než 3 měsíce? Hypotéza 2. Protokolizovaná diuretická léčba bude spojena s větší dekongescí na základě zvýšené žilní poddajnosti vnitřní jugulární žíly (pomocí Dopplerova ultrazvuku), negativní bilanci tekutin a klinickou dekongescí ve srovnání s běžnou péčí.
3. Zlepšují se výsledky HRQOL po protokolované diuretické léčbě ve srovnání s obvyklou péčí po dobu 3 měsíců? Hypotéza 3. Indexy HRQOL v doménách fyzické pohody, duševní pohody a kvality spánku se po protokolované diuretické terapii ve srovnání s běžnou péčí zlepší.
4. Liší se renální výsledky (bezpečnostní koncové body), včetně změn renálních funkcí a potřeby UF nebo renální substituční terapie, mezi protokolovanou diuretickou terapií a obvyklou péčí během hospitalizace a déle než 3 měsíce? Hypotéza 4. Protokolizovaná diuretická léčba bude lepší než běžná péče ve smyslu zhoršení renálních funkcí a potřeby UF nebo renální substituční terapie.

Výzkumné otázky podskupiny:

1. Liší se výsledky protokolizované diuretické strategie vs. obvyklá péče stratifikovaná podle typu srdečního selhání (např. systolická dysfunkce (EF <40 %) vs. diastolická dysfunkce (EF ≥40 %); ischemická vs. jiná; žádné mírné vs. středně těžká mitrální regurgitace (MR) nebo trikuspidální regurgitace (TR))? Hypotéza 1. Na základě typu srdečního selhání nebude patrný žádný rozdíl mezi léčenými a kontrolními skupinami.

Tato studie je nanejvýš zajímavá pro kardiology a nefrology, kteří se snaží najít optimální diuretikum a léčebnou strategii pro účinné odstranění přebytečné tekutiny při zachování funkce ledvin. Je vysoce relevantní pro mnoho klinických lékařů a širokou komunitu, protože HF a kardiorenální syndrom jsou hlavní příčinou hospitalizací a nákladů na zdravotní péči. Pokud bude nalezena protokolovaná diuretická strategie, která optimálně odstraňuje tekutiny účinným a bezpečným způsobem, mohla by být potenciálně šířena komunitním lékařům a/nebo začleněna do veřejné politiky nebo pokynů pro léčbu HF s cílem zlepšit kvalitu péče a snížit náklady na zdravotní péči v tato populace s vysokou nemocností a mortalitou.