Protokollisert vanndrivende strategi ved kardiorenal svikt (ProDiuS)

Hjertesvikt (HF) står for over 1 million sykehusinnleggelser årlig i USA og er en ledende årsak til uførhet og helsekostnader. Kardiorenalt syndrom og forverret nyrefunksjon er uavhengige risikofaktorer for sykelighet og dødelighet ved HF. Effektiv væskefjerning, manifestert ved en reduksjon i kroppsvekt, er et av de viktigste målene for behandling ved kardiorenalt syndrom. Nåværende medisinske terapeutiske alternativer, inkludert natrium- og væskerestriksjoner, diuretika, blokkering av renin-angiotensin-aldosteron-systemet, inotroper og nesiritid, er suboptimale hos pasienter med avansert kardiorenalt syndrom. Når medisinsk behandling mislykkes, kan ultrafiltrering (UF) brukes for mekanisk væskefjerning ved bruk av dialyse eller UF-maskiner. UF kan effektivt fjerne væske hos HF-pasienter, men dens nøyaktige rolle i behandlingen av kardiorenalt syndrom er fortsatt uklar. En multisenter randomisert kontrollert studie (CARRESS-HF) antydet at UF ikke var overlegent et trinnvis farmakologisk diuretikaregime, med en tilsvarende mengde vekttap med de to tilnærmingene og en høyere rate av bivirkninger i UF-gruppen. Derfor er det nødvendig med en protokollisert diuretisk strategi som er overlegen dagens kliniske behandling ved behandling av kardiorenalt syndrom.

Gjeldende HF-retningslinjer gir ingen standardprotokoll for vanndrivende dosering. Variasjonen i vanlig klinisk behandling kan forklare de lange sykehusoppholdene og forverret nyrefunksjon som er vanlig hos disse pasientene. En retrospektiv observasjonsstudie sammenlignet en doseringsprotokoll for diuretika med vanlig diuretikabehandling for pasienter innlagt med akutt dekompensert HF. Protokollbruk av diuretika var assosiert med større vekttap og signifikant lavere risiko for 30 dagers reinnleggelse. På grunn av sin retrospektive utforming skilte imidlertid grunnlinjekarakteristikkene til de to gruppene seg i mange relevante kovariater, og dens generaliserbarhet er begrenset.

Den foreslåtte studien tar sikte på å avgjøre om en protokollisert vanndrivende behandlingsstrategi, i motsetning til vanlig klinisk behandling, resulterer i forbedret klinisk decongestion, kliniske utfall og helserelatert livskvalitet (HRQOL), samtidig som nyrefunksjonen bevares hos sykehusinnlagte pasienter med kardiorenalt syndrom. . Det er en prospektiv randomisert enkeltblind studie med lik allokering (1:1) og tilfeldig blokkrandomisering av 150 deltakere innlagt ved University of Pittsburgh Medical Center (UPMC) for kardiorenalt syndrom rekruttert over 3 år (ca. 50 deltakere/år). Deltakere med kardiorenalt syndrom vil bli randomisert til en Protocolized Diuretic Strategy (basert på den trinnvise farmakologiske algoritmen brukt i CARRESS-HF-studien) vs. Usual Care. Deltakerne vil følges daglig på sykehuset i behandlingsperioden, samt ved 1-måneders og 3-måneders oppfølgingsbesøk i HF-poliklinikken.

Primært forskningsspørsmål:

1. Hos innlagte pasienter med kardiorenalt syndrom, resulterer en protokollisert diuretisk behandlingsstrategi, i motsetning til vanlig klinisk behandling, i forbedret klinisk dekongessjon basert på endring i kroppsvekt på dag 4 eller utskrivning fra sykehus (det som kommer først)? Primær hypotese. Hos innlagte pasienter med kardiorenalt syndrom vil protokollisert diuretikabehandling resultere i større reduksjon i kroppsvekt og forbedret klinisk dekongessjon sammenlignet med vanlig behandling.

Sekundære forskningsspørsmål:

1. Blir kliniske utfall, inkludert lengde på sykehusinnleggelse, antall rehospitaliseringer for HF og dødelighet, bedre etter protokollisert diuretikabehandling sammenlignet med vanlig behandling over 3 måneder? Hypotese 1. Protokollisert diuretikabehandling vil være assosiert med redusert lengde på sykehusopphold, redusert rehospitaliseringsrate og redusert dødelighet, sammenlignet med vanlig behandling.
2. Blir andre mål på volumstatus bedre etter protokollisert diuretikabehandling sammenlignet med vanlig behandling under sykehusinnleggelse og over 3 måneder? Hypotese 2. Protokollisert diuretikabehandling vil være assosiert med større dekongessjon basert på økt venøs compliance av den indre halsvenen (via Doppler-ultralyd), negativ væskebalanse og klinisk dekongessjon, sammenlignet med vanlig pleie.
3. Blir HRQOL-resultatene bedre etter protokollisert diuretikabehandling sammenlignet med vanlig behandling over 3 måneder? Hypotese 3. HRQOL-indekser i fysisk velvære, mentalt velvære og søvnkvalitetsdomener vil forbedres etter protokollisert vanndrivende terapi sammenlignet med vanlig behandling.
4. Er nyreresultater (sikkerhetsendepunkter), inkludert nyrefunksjonsendringer og behov for UF eller nyreerstatningsterapi, forskjellig mellom protokollisert vanndrivende terapi og vanlig behandling under sykehusinnleggelse og over 3 måneder? Hypotese 4. Protokollisert diuretikabehandling vil være overlegen vanlig pleie når det gjelder forverret nyrefunksjon og behov for UF eller nyreerstatningsterapi.

Undergruppeforskningsspørsmål:

1. Er resultatene forskjellig mellom den protokolliserte diuretiske strategien vs. vanlig behandling stratifisert etter type hjertesvikt (f.eks. systolisk dysfunksjon (EF <40 %) vs. diastolisk dysfunksjon (EF ≥ 40 %); iskemisk vs. annen; ingen mild vs moderat-alvorlig mitralregurgitasjon (MR) eller trikuspidalregurgitasjon (TR))? Hypotese 1. Det vil ikke sees noen forskjell mellom behandlings- og kontrollgruppene basert på type hjertesvikt.

Denne studien er av største interesse for kardiologer og nefrologer, som sliter med å finne den optimale vanndrivende og medisinske håndteringsstrategien for effektivt å fjerne overflødig væske, men samtidig bevare nyrefunksjonen. Det er svært relevant for mange klinikere og samfunnet for øvrig, ettersom HF og kardiorenalt syndrom er en ledende årsak til sykehusinnleggelser og helsekostnader. Hvis en protokollisert vanndrivende strategi kan bli funnet som optimalt fjerner væske på en effektiv og sikker måte, kan den potensielt spres til samfunnsleger og/eller inkorporeres i offentlige retningslinjer eller retningslinjer for HF-behandling for å forbedre kvaliteten på omsorgen og redusere helsekostnader i denne populasjonen med høy sykelighet og dødelighet.