Protokolliserad diuretikstrategi vid hjärtsvikt (ProDiuS)

Hjärtsvikt (HF) står för över 1 miljon sjukhusinläggningar årligen i USA och är en ledande orsak till funktionshinder och sjukvårdskostnader. Kardiorenalt syndrom och försämrad njurfunktion är oberoende riskfaktorer för sjuklighet och mortalitet vid HF. Effektivt vätskeavlägsnande, manifesterat av en minskning av kroppsvikten, är ett av de viktigaste målen för behandling av kardiorenalt syndrom. Nuvarande medicinska terapeutiska alternativ, inklusive natrium- och vätskerestriktion, diuretika, blockad av renin-angiotensin-aldosteronsystemet, inotroper och nesiritid, är suboptimala hos patienter med framskridet kardiorenalt syndrom. När medicinska behandlingar misslyckas kan ultrafiltrering (UF) användas för mekaniskt vätskeavlägsnande med hjälp av dialys eller UF-maskiner. UF kan effektivt avlägsna vätska hos HF-patienter, men dess exakta roll i behandlingen av kardiorenalt syndrom är fortfarande oklar. En multicenter randomiserad kontrollerad studie (CARRESS-HF) antydde att UF inte var överlägset en stegvis farmakologisk diuretikaregim, med en liknande mängd viktminskning med de två metoderna och en högre frekvens av biverkningar i UF-gruppen. Därför behövs en protokolliserad diuretikstrategi som är överlägsen nuvarande klinisk vård vid hantering av kardiorenalt syndrom.

Nuvarande HF-riktlinjer tillhandahåller inte något standardprotokoll för diuretikadosering. Variationen i vanlig klinisk vård kan förklara de långa sjukhusvistelser och försämrad njurfunktion som är vanliga hos dessa patienter. En retrospektiv observationsstudie jämförde ett doseringsprotokoll för diuretika med vanlig diuretikabehandling för patienter inlagda med akut dekompenserad HF. Protokollanvändning av diuretika var associerad med större viktminskning och signifikant lägre risk för 30 dagars återinläggning. Men på grund av dess retrospektiva design skilde sig baslinjeegenskaperna för de två grupperna i många relevanta kovariater och dess generaliserbarhet är begränsad.

Den föreslagna studien syftar till att fastställa om en protokolliserad diuretikabehandlingsstrategi, i motsats till vanlig klinisk vård, resulterar i förbättrad klinisk avsvällning, kliniska resultat och hälsorelaterad livskvalitet (HRQOL), samtidigt som njurfunktionen bevaras hos sjukhuspatienter med kardiorenalt syndrom. . Det är en prospektiv randomiserad enkelblind studie med lika allokering (1:1) och slumpmässig blockrandomisering av 150 deltagare på sjukhus vid University of Pittsburgh Medical Center (UPMC) för kardiorenalt syndrom rekryterade över 3 år (cirka 50 deltagare/år). Deltagare med kardiorenalt syndrom kommer att randomiseras till en Protocolized Diuretic Strategy (baserad på den stegvisa farmakologiska algoritmen som används i CARRESS-HF-studien) vs. Usual Care. Deltagarna kommer att följas dagligen på sjukhuset under behandlingstiden, samt vid 1-månaders och 3-månaders uppföljningsbesök på HF-polikliniken.

Primär forskningsfråga:

1. Hos inlagda patienter med kardiorenalt syndrom, resulterar en protokolliserad diuretikabehandlingsstrategi, i motsats till vanlig klinisk vård, i förbättrad klinisk avsvällning baserat på förändring i kroppsvikt vid dag 4 eller utskrivning från sjukhus (beroende på vilket som kommer först)? Primär hypotes. Hos inlagda patienter med kardiorenalt syndrom kommer protokolliserad diuretikabehandling att resultera i större minskning av kroppsvikten och förbättrad klinisk avsvällning jämfört med vanlig vård.

Sekundära forskningsfrågor:

1. Förbättras kliniska utfall, inklusive längd på sjukhusvistelse, antal återinläggningar för HF och mortalitet, efter protokolliserad diuretikabehandling jämfört med vanlig vård över 3 månader? Hypotes 1. Protokolliserad diuretikabehandling kommer att vara associerad med minskad sjukhusvistelse, minskad återinläggningsfrekvens och minskad dödlighet jämfört med vanlig vård.
2. Förbättras andra mått på volymstatus efter protokolliserad diuretikabehandling jämfört med vanlig vård under sjukhusvistelse och över 3 månader? Hypotes 2. Protokolliserad diuretikaterapi kommer att vara associerad med större decongestion baserat på ökad venös compliance av den inre halsvenen (via Doppler ultraljud), negativ vätskebalans och klinisk decongestion, jämfört med vanlig vård.
3. Förbättras HRQOL-resultaten efter protokolliserad diuretikabehandling jämfört med vanlig vård under 3 månader? Hypotes 3. HRQOL-index i domänerna fysiskt välbefinnande, mentalt välbefinnande och sömnkvalitet kommer att förbättras efter protokolliserad diuretikabehandling jämfört med vanlig vård.
4. Skiljer sig njurresultat (säkerhetsmål), inklusive njurfunktionsförändringar och behov av UF eller njurersättningsterapi, mellan protokolliserad diuretikabehandling och vanlig vård under sjukhusvistelse och över 3 månader? Hypotes 4. Protokolliserad diuretikabehandling kommer att vara överlägsen vanlig vård när det gäller försämrad njurfunktion och behov av UF eller njurersättningsterapi.

Undergruppsforskningsfrågor:

1. Skiljer sig utfallen mellan Protocolized Diuretic Strategy vs. Vanlig vård stratifierad efter typ av hjärtsvikt (t.ex. systolisk dysfunktion (EF <40%) kontra diastolisk dysfunktion (EF ≥40%); ischemisk kontra annan; ingen mild kontra måttlig-svår mitralisuppstötningar (MR) eller trikuspidaluppstötningar (TR))? Hypotes 1. Ingen skillnad kommer att ses mellan behandlings- och kontrollgrupper baserat på typ av hjärtsvikt.

Denna studie är av yttersta intresse för kardiologer och nefrologer, som kämpar för att hitta den optimala diuretika- och medicinska hanteringsstrategin för att effektivt ta bort överflödig vätska men ändå bevara njurfunktionen. Det är mycket relevant för många läkare och samhället i stort, eftersom HF och kardiorenalt syndrom är en ledande orsak till sjukhusinläggningar och vårdkostnader. Om en protokolliserad diuretikastrategi kan hittas som optimalt avlägsnar vätska på ett effektivt och säkert sätt, skulle den potentiellt kunna spridas till läkare och/eller införlivas i offentliga riktlinjer eller riktlinjer för HF-behandling för att förbättra vårdens kvalitet och minska sjukvårdskostnaderna i denna population med hög sjuklighet och dödlighet.