Протоколизированная диуретическая стратегия при сердечно-почечной недостаточности (ProDiuS)

На сердечную недостаточность (СН) ежегодно приходится более 1 миллиона госпитализаций в Соединенных Штатах, и она является основной причиной инвалидности и расходов на здравоохранение. Кардиоренальный синдром и ухудшение функции почек являются независимыми факторами риска заболеваемости и смертности при СН. Эффективное удаление жидкости, проявляющееся снижением массы тела, является одной из важнейших целей лечения кардиоренального синдрома. Существующие варианты медикаментозной терапии, включая ограничение натрия и жидкости, диуретики, блокаду ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, инотропы и несиритид, являются субоптимальными у пациентов с прогрессирующим кардиоренальным синдромом. При неэффективности медикаментозной терапии для механического удаления жидкости можно использовать ультрафильтрацию (УФ) с помощью диализа или УФ-аппаратов. УФ может эффективно удалять жидкость у пациентов с СН, но его точная роль в терапии кардиоренального синдрома до сих пор неясна. Многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование (CARRESS-HF) показало, что УФ не имеет преимуществ перед ступенчатой ​​фармакологической диуретической схемой, с одинаковой потерей веса при двух подходах и более высокой частотой побочных эффектов в группе УФ. Таким образом, необходима протоколизированная диуретическая стратегия, которая превосходит существующую клиническую помощь при лечении кардиоренального синдрома.

Текущие рекомендации по СН не содержат какого-либо стандартного протокола дозирования диуретиков. Различия в обычной клинической помощи могут объяснить длительное пребывание в стационаре и ухудшение функции почек, характерное для этих пациентов. В одном ретроспективном обсервационном исследовании протокол дозирования диуретиков сравнивался с обычной терапией диуретиками у пациентов, госпитализированных с острой декомпенсацией СН. Использование протокольных диуретиков было связано с большей потерей веса и значительно более низким риском 30-дневной повторной госпитализации. Однако из-за его ретроспективного дизайна исходные характеристики двух групп различались по многим соответствующим ковариатам, и его обобщаемость ограничена.

Предлагаемое исследование направлено на определение того, приводит ли протоколизированная стратегия лечения диуретиками, в отличие от обычной клинической помощи, к улучшению клинической деконгестии, клинических исходов и качества жизни, связанного со здоровьем (HRQOL), при сохранении функции почек у госпитализированных пациентов с кардиоренальным синдромом. . Это проспективное рандомизированное простое слепое исследование с равным распределением (1:1) и случайной блочной рандомизацией 150 участников, госпитализированных в Медицинский центр Университета Питтсбурга (UPMC) по поводу кардиоренального синдрома, набранных в течение 3 лет (примерно 50 участников в год). Участники с кардиоренальным синдромом будут рандомизированы для получения протоколированной диуретической стратегии (основанной на ступенчатом фармакологическом алгоритме, использованном в исследовании CARRESS-HF) и обычного лечения. Участники будут наблюдаться ежедневно в больнице в течение периода лечения, а также через 1 и 3 месяца в амбулаторной клинике HF.

Основной исследовательский вопрос:

1. У госпитализированных пациентов с кардиоренальным синдромом приводит ли протокольная стратегия лечения диуретиками, в отличие от обычной клинической помощи, к улучшению клинической деконгестии на основании изменения массы тела на 4-й день или выписки из стационара (в зависимости от того, что наступит раньше)? Первичная гипотеза. У госпитализированных пациентов с кардиоренальным синдромом протоколированная диуретическая терапия приведет к большему снижению массы тела и улучшению клинической деконгестии по сравнению с обычным лечением.

Второстепенные вопросы исследования:

1. Улучшаются ли клинические исходы, включая продолжительность госпитализации, число повторных госпитализаций по поводу СН и смертность, после протоколированной терапии диуретиками по сравнению с обычным лечением в течение 3 месяцев? Гипотеза 1. Протоколизированная диуретическая терапия будет ассоциироваться с сокращением продолжительности пребывания в стационаре, снижением частоты повторных госпитализаций и снижением смертности по сравнению с обычным лечением.
2. Улучшаются ли другие показатели объемного статуса после протоколированной терапии диуретиками по сравнению с обычным лечением во время госпитализации и в течение 3 месяцев? Гипотеза 2. Терапия диуретиками по протоколу будет ассоциироваться с большей деконгестией, основанной на повышенной венозной податливости внутренней яремной вены (по данным ультразвуковой допплерографии), отрицательном балансе жидкости и клинической деконгестии по сравнению с обычным лечением.
3. Улучшаются ли результаты HRQOL после протоколированной терапии диуретиками по сравнению с обычным лечением в течение 3 месяцев? Гипотеза 3. Показатели HRQOL в областях физического благополучия, психического благополучия и качества сна улучшатся после протоколированной терапии диуретиками по сравнению с обычным лечением.
4. Отличаются ли почечные исходы (конечные точки безопасности), включая изменения почечной функции и потребность в УФ или заместительной почечной терапии, при протоколированной диуретической терапии и обычном уходе во время госпитализации и в течение 3 месяцев? Гипотеза 4. Протоколизированная диуретическая терапия будет превосходить обычную терапию с точки зрения ухудшения функции почек и необходимости проведения УФ или заместительной почечной терапии.

Вопросы исследования подгруппы:

1. Отличаются ли исходы между протоколизированной диуретической стратегией и обычной терапией, стратифицированной по типу сердечной недостаточности (например, систолическая дисфункция (ФВ <40%) по сравнению с диастолической дисфункцией (ФВ ≥40%), ишемическая или другая, не легкая степень? по сравнению с умеренно-тяжелой митральной регургитацией (MR) или трикуспидальной недостаточностью (TR))? Гипотеза 1. Не будет видно различий между лечебной и контрольной группами в зависимости от типа сердечной недостаточности.

Это исследование представляет огромный интерес для кардиологов и нефрологов, которые изо всех сил пытаются найти оптимальную стратегию диуретиков и медикаментозного лечения для эффективного удаления избытка жидкости при сохранении функции почек. Это очень актуально для многих клиницистов и общества в целом, поскольку СН и кардиоренальный синдром являются основной причиной госпитализаций и расходов на здравоохранение. Если будет найдена протоколизированная диуретическая стратегия, которая оптимальным образом удаляет жидкость эффективным и безопасным способом, ее потенциально можно будет распространить среди местных врачей и/или включить в государственную политику или руководства по лечению СН с целью повышения качества помощи и снижения затрат на здравоохранение в это население с высокой заболеваемостью и смертностью.